2015年骨科不良事件数据分析报告主讲人：XXX目录Contents主要内容数据总体情况具体数据分析1211数据总体情况一数据总体情况检查时间：2015年全年检查病区：骨科一区不良事件类型压疮误吸并发窒息跌倒、坠床非计划性拔管例数11615不良事件类型及例数：12具体数据分析二具体数据分析1.骨科一区2015年压疮数据统计表床号姓名年龄入院诊断入院日期发现日期5床廖春月77肱骨干骨折2015-6-132015-7-28:18压疮原因分析：①患者年纪较大，长期卧床②患者依从性差，拒绝翻身③护士对患者的病情观察不到位④护士对患者及家属的宣教不到位⑤护士未加强患者的皮肤护理、协助翻身不够改进措施：①使用气垫床、使用翻身枕\水垫、泡沫敷料减压保护，悬空受压部位②协助患者Q2h翻身③告知家属买赛肤润外涂受压部位④保持皮肤的完整、干爽清洁二具体数据分析床号姓名年龄入院诊断入院时间护理级别发生时间发现人层级37床周云仙83肱骨外科颈闭合性骨折2014-12-31Ⅰ级2015-1-91910N32.骨科一区2015年误吸并发窒息数据统计表二具体数据分析误吸原因分析：①患者年纪较大，吞咽功能减退②护士安全知识宣教不到位，或沟通无效③患者家属给患者喂食过快④患者家属给患者喂食时与患者交谈⑤患者家属给患者喂食时，床头未摇足够高改进措施：①加强对患者及家属的宣教②喂食时不能与患者谈笑、喂食速度宜慢③喂食时摇高床头④护士按照级别护理要求加强巡视⑤做好老年患者的吞咽功能评估二具体数据分析发生时间2015-1-312:272015-3-313:302015-3-197:462015-6-2419:472015-6-2623:122015-8-314:26患者年龄792520448458护士层级N3N4N2N2N2N1跌倒√√√√√坠床√3.骨科一区2015年跌倒、坠床数据统计表二具体数据分析跌倒、坠床原因分析：①患者依从性差，高估自己的能力②病房地面湿滑③病人使用的物品放置离床较远，取用不便④病室环境杂乱⑤护士的安全意识和责任感不强。改进措施：①做好患者及家属的防跌倒知识宣教。②落实患者掌握呼叫铃的使用。③加强护士的安全意识和责任感。④严格按照《分级护理制度》实施护理工作。⑤对于依从性差的患者，加强巡视，嘱留24小时陪人，并做好相关宣教记录，必要时签名确认。⑥与医生沟通，适当跟患者交待病情，让病人及时认识到病情的危重和危险因素。⑦清洁工作清扫时一定要放置“正在清扫”的提示牌。⑧病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。⑨提供足够的照明措施。二具体数据分析4.骨科一区2015年非计划性拔管数据统计表发生时间19/51:3028/521:004/715:4712/720:5017/721:0025/721:1128/73:0024/81:0027/819:0028/817:0931/82:1530/920:363/105:2030/111:003/1219:40患者年龄787887787853539586848471868898护士年资N1N1N1N1N1N2N2N1N2N2N1N1N1N2N1患者病程术后第4天术后当天术后第1天术后第6天——————术后第12天术后第2天术后第2天术后第5天术后第1天术后第5天术后第5天术后第3天CVC√√√√√√√√√√√胃管√√尿管√√引流管二具体数据分析1)分析内容非计划性拔管原因分析123456发生患者的年龄发生患者的病程不良事故的后果发生人年资、层级拔管类型发生时间二具体数据分析2)非计划性拔管发生时间非计划性拔管原因分析二具体数据分析日班（8:00-17:00）P班（17:30-22:00）N班（22:00-8:00）3)发生非计划性拔管患者年龄非计划性拔管原因分析二具体数据分析4)报告人员职称分析非计划性拔管原因分析二具体数据分析5)发生非计划性拔管患者的病程非计划性拔管原因分析二具体数据分析6)非计划性拔管类型非计划性拔管原因分析二具体数据分析7)原因分析非计划性拔管原因分析二具体数据分析7)原因分析非计划性拔管原因分析二具体数据分析患者方面：老年痴呆的病人，无法进行正常交流与宣教全麻术后、镇痛泵药物影响，患者有瞻望、烦躁、意识不清症状思想认识不全，未参与医疗安全患者家属：患者家属不配合约束患者家属对患者安全不重视7)原因分析非计划性拔管原因分析二具体数据分析护士方面：安全知识宣教不到位，或沟通无效特殊时段护士人力资源缺乏对高危人群非计划性拔管意识不强对患者家属依从性差未引起重视管理方面：加强患者、患者...
