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骨盆骨折修复术中突发心跳骤停的麻醉处置VIP免费

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骨盆骨折修复术中突发心跳骤停的麻醉处理副标题前言▪一例骨盆骨折患者在术中突发呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)下降,随后出现心跳骤停,麻醉科医师迅速组织抢救,患者改平卧位后立即进行胸外按压……病例摘要▪患者,男性,64岁,因“外伤致右侧骨盆、右肩关节、右胸肿痛伴活动受限5小时”▪入院诊断:右侧骨盆骨折;肩胛骨骨折;右侧肋骨骨折▪拟行手术:骨盆骨折切开复位钢板内固定术▪既往史:体健,否认慢性病史。病例摘要▪体格检查:卧床,神清,对答切题;右侧骨盆、右肩关节、右胸畸形肿胀明显,压痛(+),伴右侧髋、肩关节活动受限;右侧呼吸音减弱,右侧闭式引流状态▪实验室检查:D-二聚体(D-Dimmer)12.31μg/ml↑,血红蛋白(Hb)94g/L↓▪双下肢静脉超声:1.双侧下肢动脉小钙斑形成;2.双侧下肢深静脉血流通畅未见明显血栓形成病例摘要▪全盆腹CT(2020.08.10):1.右肩胛骨、右肋部分肋骨、骨盆多发骨折伴软组织肿胀,腹盆腔积液及渗出性改变;2.两肺炎症或挫伤伴右侧液气胸,左侧胸腔积液;3.左肺上叶多发小结节▪术前治疗:完善相关术前准备,予以抗炎、抗凝、雾化等对症处理,抗凝方案为低分子肝素钠注射液3,200IU腹壁皮下注射,每12小时一次(8月10日至8月21日)。手术麻醉经过▪08月22日08:00常规麻醉诱导,行动静脉穿刺置管监测压力,体温监测和保护。▪08:20可视喉镜下行气管插管。▪09:20改左侧卧位,手术开始。▪09:50突发PETCO2下降至24mmHg,气道峰压(Ppeak)30mmHg,血压(BP)降至60/33mmHg,去甲肾上腺素、肾上腺素均不敏感。查体:双肺呼吸音粗,右侧可闻及散在湿啰音;心率快,心律齐,心音未闻及异常。手术麻醉经过▪09:53PETCO2降至8mmHg,BP30/18mmHg,Ppeak34mmHg,间断给予肾上腺素共1mg,呼叫二线麻醉科医师参与抢救,改平卧位,维持循环、内环境稳定,实施低温脑保护。▪09:55请重症医学科、呼吸科、血管外科紧急会诊。▪09:58血气分析结果见表1。初步诊断患者为肺栓塞。手术麻醉经过手术麻醉经过▪10:09SpO2进行性下降至66%,多次推注肾上腺素0.5mg,BP80/42mmHg,肝素6,250IU静注。▪10:19BP33/17mmHg,SpO2测不出,HR进行性减慢,行人工胸外按压。▪10:32溶栓治疗,尿激酶10万单位静脉泵注。▪11:20停止胸外按压,SpO258%,血压87/50mmHg,HR130次/分。▪11:50继续使用尿激酶溶栓治疗,100万单位2小时内输注完毕。手术麻醉经过▪14:41心超检查(溶栓后约40分钟):右室增大,收缩功能降低。▪15:35心超术中会诊:左室射血分数(LVEF)60%,LV-Dd41mm,RV-Dd42mm,肺动脉主干内径上限25mm,肺动脉收缩压(SPAP)40mmHg。可见右心室增大,肺动脉轻度高压。▪16:04凝血功能异常,D-Dimmer>20μg/ml,活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)升高两倍以上,手术切口处渗血。手术麻醉经过▪18:06超敏肌钙蛋白>4.7μg/L,APTT67秒,溶栓治疗后SpO2明显提升,但循环仍需大剂量去甲肾腺素0.2μg/(kg·min)和肾上腺素0.4μg/(kg·min)维持。▪18:10与重症监护病房(ICU)沟通,行体外膜肺氧合(VA-ECMO)降低心脏负担,改善肺换气,后带管转入ICU。ICU治疗经过及术后转归▪8月22日19:46再次行血气分析,结果见表2。ICU治疗经过及术后转归▪8月23日局麻监护下行左侧髂动脉取栓术。肺动脉CTA提示:右肩胛骨、右侧部分肋骨、骨盆多发这伴软组织肿胀及右髂部血肿形成可能,腹盆腔积液,清创;双肺炎症,右侧液气胸、左侧胸腔积液伴双肺下叶部分膨胀不全;右肺上叶尖端、右肺中叶内侧段、左肺上叶前段及其起始部动脉栓塞;左肺上叶小结节,随诊;肝脏多发低密度灶;前列腺钙化灶。ICU治疗经过及术后转归▪8月24日ECMO撤机。▪8月27日拔出气管导管。▪9月2日行下腔静脉滤器植入术。▪9月4日患者出院,后转入上海交通大学附属第六人民医院。ICU治疗经过及术后转归▪9月7日在上海交通大学附属第六人民医院行肺动脉CTA未见明显异常,无胸闷不适,进行下肢运动恢复。▪9月17日骨盆骨折切开复位内固定术+右髋骨折切开复位内固定术。▪9月22日患者康复出院。深入思考▪问题一:患者术中突发PETCO2、SpO2下降,该...

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