护理不良事件报告神经介入科:张咪2020.8.27护理不良事件管理护理不良事件的定义1案例展示2护理不良事件分类3护理不良事件分级及上报4护理不良事件奖惩原则5护理不良事件：是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。案例展示案例一：17:30分一胰腺炎患者住院，医嘱持续胃肠减压，夜班护士接班未开启胃肠减压装置，致使患者腹胀加重。晚9点夜班医生查房发现此事件，并立即开启胃肠减压开关，二十分钟后患者腹胀症状明显减轻。案例二：22:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时候打开的？事后，患儿和家属发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。案例展示案例三：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况1：患者未挂输液卡；情况2：患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。案例展示案例展示案例五：护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，没巡视，到拔针时，病人的注射部位肿了，甘露醇都输在血管外也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。案例展示案例六：一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病历，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天都是80次/分左右。医生每天查房时看的都是体温单的生命体征。案例展示案例七：医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。值班护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿，护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱。案例展示案例八：一位晚期胃癌患者行手术治疗，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护士站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“哦”了一声，没动地方。也没有向值班医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，做了经济赔偿。案例展示1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误。2、治疗：输液致组织损伤，检查或手术后异物留置体内。3、手术事件：手术过程中的不良事件。4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。护理不良事件分类5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。6、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。7、烧烫伤事件：住院期间发生烧烫伤。8、跌倒坠床事件：因意外跌至地面或其他平面。护理不良事件分类9、管路事件：管路滑脱、自拔事件。10、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。11、沟通事件：包括护患争吵、身体攻击、打架、暴力行为及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良等。护理不良事件分类12、护理处置事件：治疗、技术操作等引起的不良事件。13、输血事件：备血、传送及输血相关不良事件。14、病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致损伤的不良事件。15、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。护理不良事件分类16、医疗器械事件：内固定断裂，松动等。17、皮肤护理事件：院内压疮，医源性皮肤损伤。18、饮食事件：误吸、窒息，咽入异物。19、其他事件：非上列之异常事件，包括：走失、自残、自杀、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外、有害物质泄漏、供应室不良事件、公共设施事件。护理不良事件分类护理不良事件分级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件护理不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）非预期死亡或是非疾病自然过程中造成的永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误，但未造成患者...
