护理不良事件中的经验分享一、什么是护理不良事件？护理不良事件是指：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件二、护理不良事件有哪些？•护理差错及事故：管路滑脱、导管脱出及拔出、识别患者错误、给药错误、输血错误、抽血错误•严重护理并发症：非难免压疮、静脉炎、药物外渗•严重输血、输液反应、特殊感染•意外事件：火灾、烧伤、烫伤、自杀、走失、猝死、跌倒、坠床、运送中病情变化、误吸、窒息、针刺伤、咬破体温表•暴力行为、割伤、外伤、失窃、蓄意破坏、争吵/打架•医疗材料故障、仪器故障三、护理不良事件分级警告事件（Ⅰ级）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失不良事件（Ⅱ级）：在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害未造成后果事件（Ⅲ级）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复隐患事件（Ⅳ级）：由于及时发现错误，未形成事实四、发生护理不良事件的危害•增加病人痛苦•延长病人住院日数•增加病人经济负担•增加医院经济负担•影响护理队伍形象•影响医院形象五、护理不良事件发生的主要原因1.评估不足2.沟通不良3.疾病因素4.管理不当5.培训不到位6.违规操作7.能力不足8.个人自律9.医嘱错误10.其他原因（服务不一致、环境因素、设施设备缺陷）六、护理不良事件报告制度1.各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。2.发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。3.发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医务科。4.发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。5.发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。6.发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按情节轻重予以处分。7.为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。8.护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。七、护理不良事件报告流程及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报护士长护理部护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行原因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。当事人第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施八、护理不良事件上报的意义1.从错误中学习是患者安全的第一步2.不良事件是挖掘错误的重要资源3.主动报告是错误浮出水面的重要途径九、影响护理不良事件主动上报的因素1.担心影响自身形象或者连累他人2.担心受到经济处罚或者处罚不公平3.担心上报他人被指责，影响同事关系4.担心被家属或患者投诉5.上报程序复杂或者不知晓上报程序6.缺乏上报意识或者不能识别不良事件7.认为上报无意义，提出的改进措施不会被采纳8....
