2016年护理不良事件年终总结主讲人：12016年护理不良事件各月发生例数趋势图22016年各季度不良事件分类汇总对比图32016年护理不良事件各季度对比分析42016年护理不良事件汇总事件类型例数比率导管脱落1365%压疮210%药液外渗210%输液反应15%坠床15%中断输液15%52016年护理不良事件分类62016年护理不良事件分类72016护理不良事件发生时段分布8发生护理不良事件人员结构92016年护理不良事件前三位事件类型例数导管脱落13压疮2药液外渗2102016年导管脱落例数汇总导管脱落例数胃管脱落9尿管脱落2血浆引流管脱落1气管脱落111导管脱落分析对比图12导管脱落原因分析护士因素责任心不强管道放置固定不当健康宣教部到位保护性约束不到位交接班不仔细巡视力度不够家属因素病人因素难以耐受，自行拔管意识不清，躁动不安知识缺乏，拒绝置管知识缺乏粗心大意导致意外拔管缺乏耐心其他置管时间长材质差安全培训教育不到位对医护人员的安全告知遵从性低13压疮原因分析护士因素责任心不强评估不准确，未及时翻身健康宣教不到位风险意识差，巡视不到位交接班不仔细工作量大家属因素病人因素与疾病有关的感觉，意识障碍体位限制知识缺乏知识缺乏守护不到位缺乏耐心其他督导检查不到位防范设施不到位高龄，营养不良龄14液体外渗病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏，重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低，技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏15输液反应原因分析护士因素操作环节配伍禁忌药品器材检查不仔细输液过程消毒不彻底对药物性质不了解环境因素未根据个体差异调节输液速度无菌操作意识不强为加强病房的巡视患者因素宣教不到位无保护血管意识不知晓药品对血管的危害对回血恐惧意识欠缺年龄，疾病，个体差异培训培训方式单一高渗强刺激等，药品知识培训少输液规范化培训少管理针对输液工具使用质控输液环境不达标对药物进行质量监控16坠床原因分析防范措施不到位巡视不及时安全意识差安全宣教不到位风险意识差对患者病情掌握不够交接班重点不突出督导力不够培训部到位依从性差风险意识差与疾病有关的身体虚弱风险意识不强理解力差害怕打扰家属，自行起床看护人身心疲惫交接不认真17整改措施1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查对。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠床、压老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠床、压疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。意外。33、科室加强专科健康指导，对置管的病人要做好导管风、科室加强专科健康指导，对置管的病人要做好导管风险评估，要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协险评估，要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管脱落。助病员带管翻身，防止导管脱落。44、、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期。1855、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。66、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染染77、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌握高危药品的、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌握高危药品的使用原则。使用原则。88、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件的发生，降低护理风险。不良事件的发生，降低护理风险。99、、强化安全意识、法律意识，落实护理工...
