2016年护理不良事件年终总结主讲人:12016年护理不良事件各月发生例数趋势图22016年各季度不良事件分类汇总对比图32016年护理不良事件各季度对比分析42016年护理不良事件汇总事件类型例数比率导管脱落1365%压疮210%药液外渗210%输液反应15%坠床15%中断输液15%52016年护理不良事件分类62016年护理不良事件分类72016护理不良事件发生时段分布8发生护理不良事件人员结构92016年护理不良事件前三位事件类型例数导管脱落13压疮2药液外渗2102016年导管脱落例数汇总导管脱落例数胃管脱落9尿管脱落2血浆引流管脱落1气管脱落111导管脱落分析对比图12导管脱落原因分析护士因素责任心不强管道放置固定不当健康宣教部到位保护性约束不到位交接班不仔细巡视力度不够家属因素病人因素难以耐受,自行拔管意识不清,躁动不安知识缺乏,拒绝置管知识缺乏粗心大意导致意外拔管缺乏耐心其他置管时间长材质差安全培训教育不到位对医护人员的安全告知遵从性低13压疮原因分析护士因素责任心不强评估不准确,未及时翻身健康宣教不到位风险意识差,巡视不到位交接班不仔细工作量大家属因素病人因素与疾病有关的感觉,意识障碍体位限制知识缺乏知识缺乏守护不到位缺乏耐心其他督导检查不到位防范设施不到位高龄,营养不良龄14液体外渗病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏,重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低,技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏15输液反应原因分析护士因素操作环节配伍禁忌药品器材检查不仔细输液过程消毒不彻底对药物性质不了解环境因素未根据个体差异调节输液速度无菌操作意识不强为加强病房的巡视患者因素宣教不到位无保护血管意识不知晓药品对血管的危害对回血恐惧意识欠缺年龄,疾病,个体差异培训培训方式