基底节脑出血个案分享VIP免费

主诉：言语不清、口角歪斜、左侧肢体乏力1小时。现病史：患者1小时前与家人争吵后出现言语不清，伴有口角歪斜，伴左侧肢体乏力，不能走路及持物，无头晕及肢体麻木，无神志不清，无意识障碍，无视物重影及天旋地转感，无耳鸣，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无大小便失禁等。现为进一步治疗，急诊来我院。查体：T：36.5℃R：20次/分P：96次/分BP：147/88mmHg。血糖：11.2mmol/l神志清，对答切题，构音欠清，平卧位，查体合作。双侧瞳孔等圆等大2.5mm，对光反射对称、灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。颈软无抵抗。双肺呼吸平顺，呼吸音清，未闻干湿罗音。心率：96次/分，律整齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。四肢肌张力正常，左侧上肢肌力3级，左下肢4级。生理反射存在，病理征未引出，指鼻试验阴性。脑卒中1、脑梗塞？2、脑出血？李**、女、56岁、患者因“突发口角歪斜、言语含糊伴左上肢无力4小时余”于2016-07-0712:59入院入院查体：神志嗜睡，构音模糊，GCS评分13分双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射正常左侧额纹及鼻唇沟较右侧变浅，口角偏右，双侧咽反射正常，伸舌偏左四肢肌张力正常，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅴ级，右侧肢体5级全身浅深感觉存在，生理反射正常，病理反射未引出。生命体征：136/97mmHg，HR：77次/分血氧饱和度：98%（166-179/94-108mmHg）血糖：11.2mmol/l辅助检查：我院CT提示：右侧基底节脑出血入院诊断：1.右侧基底节脑出血；2.高血压病；3.糖尿病；4.高脂血症。治疗：予脱水、止血、降压等治疗项目结果头颅CT1.右侧基底节区脑出血伴血肿形成，建议治疗后短期内复查。2.双放射冠、侧脑室旁、基底节区多发腔隙性脑梗塞；脑白质变性，脑萎缩。3.双侧颈内动脉颅内段钙化。CT(复查）1.右侧基底节脑出血大致同前，余颅脑变化不大2.轻度脑动脉硬化心电图窦性心律项目入院时临床意义甘油三酯2.27mmol/L（0.4-1.7）高脂血症糖化血红蛋白（HbA1c）7.1%（3.8-6.5）2-3个月血糖的水平（糖尿病）DⅡ聚体(D-DIC)1597.08ug/ml（0-500）血液粘稠度高护理问题与思考护理目标：没有发生再出血，或及时发现并处理护理措施：1、心电监护、密切观察2、控制血压（2h内＜25%）3、体位：绝对卧床、床高15-30°4、避免情绪激动、活动过多、用力排便等问题相关性依据有再出血的风险：与血压持续升高、情绪激动、用力排便等有关入院后血压波动158-179/89-108mmHg护理目标：没有发生误吸护理措施：1、指导购买凝固粉2、安全饮食指导3、加强护工阿姨的培训4、观察、监督问题相关性依据有误吸的风险与基底节脑出血有关左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，构音欠清，洼田饮水实验（+）吞糊实验（-）护理目标：没有发生跌倒护理措施：1、风险告知、家人配合2、上床栏、做好防跌倒教育问题相关性依据有跌倒的风险与肢体偏瘫、意识状态差有关左侧上肢肌力2级，下肢肌力4级，跌倒评分30分，嗜睡状态护理目标：肢体功能恢复良好护理措施：1、病因治疗2、良肢体位3、功能锻炼（主动、被动）神经系统症状稳定48-72h后，可予早期康复训练（不可过度用力或憋气）问题相关性依据肢体活动障碍与基底节脑出血导致神经功能缺损有关左侧上肢肌力2级，下肢肌力4级护理目标：没有发生DVT护理措施：1、指导床上踝泵运动2、饮水计划问题相关性依据有DVT的风险与脱水、进食少、血液黏稠度高、卧床等有关DⅡ聚体(D-DIC)1597.08ug/ml护理目标：血糖控制良好护理措施：1、规律服药2、饮食指导问题相关性依据血糖不稳定与糖尿病、应激性血糖升高有关血糖波动7.8-16.9mmol/L护理目标：保持大便通畅护理措施：1、饮食指导（低盐低脂、纤维素多的食物，促进肠蠕动）2、饮水计划3、腹部穴位按摩问题相关性依据便秘与糖尿病、卧床、进食少、脱水、饮水少等有关血糖波动7.8-16.9mmol/L、绝对卧床、活动受限、洼田饮水4级护理目标：生活可以自理护理措施：1、病因治疗2、良肢体位3、功能锻炼（主动、被动）神经系统症状稳定48-72h后，可予早期康复训练（不可过度用力或憋气）问题...