急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南长沙市中心医院蒋路平2017年6月2日临床分类1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，血栓形成缺血、缺氧、心肌坏死。临床分类2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。临床分类3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。临床分类4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。临床分类4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。临床分类5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。解读1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1．病史采集（略）2．体格检查（略）评估急性心肌梗死患者的心功能状态实验室检查心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。ST段抬高型心肌梗死急性心肌梗死心电图T波改变1、超急性期的T波改变⑴出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时⑵心电图特征典型者：TT波增高波增高变尖变尖呈帐顶状或呈帐顶状或尖峰状尖峰状电压振幅可达电压振幅可达2mV2mV不典型者：TT波仅有微细的外型变化波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖振幅相对增高而无高尖TT波出现波出现急性心肌梗死心电图急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）急性心肌梗死心电图ST段的改变⑴ST段抬高出现的时间：ST段抬高出现在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出前，损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。STST段改变段改变ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv（2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移急性前间壁、前壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死心电图表现ST段抬高急性广泛前壁心肌梗死心电图表现Q波急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图...
