急性早幼粒细胞白血病的治疗VIP免费

急性早幼粒细胞白血病的治疗-具有典型的APL细胞形态学表现-细胞遗传学检查：t(15；17)阳性或分子生物学检查PML-RAR融合基因阳性-少见PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stab5-RAR疾病诊断-疑诊为APL的AML患者应即可给予全反式维甲酸(ATRA)治疗，若遗传学检查结果排除APL，则停用按一般AML治疗-缺乏循证医学证据/获得强烈推荐：ATRA对纠正出凝血机制，降低严重/致命性出血并发症有益治疗副作用有限诱导缓解治疗-诱导治疗方案：①ATRA和蒽环类：去甲氧柔红霉素(IDA)、柔红霉素(DNR)诱导缓解治疗TallmanM.DOI10.1182/blood-2009-07-216457-诱导治疗方案：②ATRA+砷剂：不能耐受蒽环类化疗者，三氧化二砷(ATO)或口服砷剂治疗诱导缓解治疗TallmanM.DOI10.1182/blood-2009-07-216457-APL诱导治疗骨髓监测：ATRA诱导分化作用时间较长，不宜过早评价一般在第4-6周和血细胞计数恢复后进行-诱导缓解时细胞遗传学一般正常-诱导缓解时分子生物学缓解不具预后意义；巩固治疗后有意义诱导治疗疗效检测-ATRA+蒽环类缓解：蒽环类药物(IDA或DNR)为主化疗2疗程，同时ATRA1-2周高危患者中/大剂量Ara-C(≥1g/m2)或ATO-ATRA+砷剂缓解：ATRA+砷剂(ATO/口服砷剂)巩固治疗6个疗程巩固治疗MartinS.Tallman,doi:10.1182/blood-2009-07-216457巩固治疗PHETEMA研究-LPA96蒽环类单药巩固治疗/LPA99蒽环类+ATRA•Estey报告：-诱导治疗ATRA+ATO；WBC10109/L患者加用gemtuzumabozogamicin(GO)控制高白-巩固治疗：单用ATRA/ATO5-75/82获得(92%),7例诱导缓解期死亡-中未随访99周(2-282)-3例复发：39,52和53周-3例CR期死亡：14,21和71周（第二肿瘤）-预期3年生存期:85%RavandiF,JClinOncol.2009;27(4):504-510.巩固治疗MDAndersonNorthAmericanIntergroup**诱导治疗+-巩固治疗++维持治疗--总疗程数52巩固治疗-ATRA/ATO作用于PML-RAR不同位点的靶向治疗药物，具有协同诱导致病融合蛋白降解效应-ATRA-ATO协同诱导细胞分化和凋亡：直接降低白血病细胞负荷-降解PML-RAR蛋白是清除白血病启动细胞(leukemiainitiatingcells,LIC)的关键-Bortezomib阻断PML-RAR降解逆转ATRA+ATO治疗作用NasrR,NatMed.2008;14(12):1333-42andClinCancerRes2009Oct6.ATRA/ATO-白血病干细胞ScottKogan,CancerCell2009;15:7-8不同治疗组合清除APL干细胞能力维持治疗-PCR方法检测融合基因，证实分子水平缓解1．基因阴性者：ATRA巯基嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤(MTX)维持治疗1～2年每3月监测基因，基因持续阴性，维持治疗基因转阳，4周复查：阴性维持；阳性按复发处理2．基因阳性者：4周内复杏核实复杳阴性进入维持治疗；阳性按复发处理维持治疗维持治疗维持治疗发病WBC计数10,000~50,000/L：5年复发率40%降低至9.5%发病WBC计数>50,000/L：5年复发率59%降低至24%中枢神经系统白血病(CNSL)预防-高危患者预防性鞘内注射治疗：诊断时高白细胞计数患者复发患者发生CNSL中枢神经系统白血病(CNSL)预防未进行鞘注预防高危：WBC>10X109/L中危：WBC10X109/L；PLT40X109/L)复发治疗采用砷剂进行再诱导治疗1．达二次缓解者进行基因检测基因阴性者：行自体造血干细胞移植；不适合移植者砷剂巩固治疗6个疗程基因阳性者：行异基因造血干细胞移植；临床试验；CD33单克隆抗体治疗2．再诱导未缓解者，予CD33单克隆抗体治疗临床试验；或异基因造血干细胞移植初始诱导失败患者的治疗-ATRA+蒽环类药物诱导失败者：①砷剂(如ATO、口服砷剂)再诱导治疗；②异基因造血干细胞移植-ATRA+砷剂诱导失败者：①临床试验；②异基因造血干细胞移植；③cD33单克隆抗体复发治疗欧洲APL研究组：122例复发APL（未使用ATO/CD33单抗）复发治疗JCO2009;15:1479-1484-复发37例-ATO再诱导治疗：ATO22例(59.5%)；ATO+ATRA5例(13.5%)；ATO+ATRA+蒽环类10例(27%)2ndCR：33例(89%)获得分子生物学缓解-巩固治疗：14例auto-SCT；19例6疗程ATO/ATO+ATRA联合-结果：中位随访32月移植组5年EFS83.33%±15.21%非移植组34.45%±11.24%(P=.001;log-ranktest)•分子生物学水平复发：16例(第1次8；第2次5；第3次2；第4次1例)•GO:6mg/m2第1，15天•分子生物学缓解：2次-91%(9/11)3次-100%(13/13)Blood.2004;104:1995-1999.复发APL：CD33单抗/造血干细胞移植•GO:6mg/m2治疗目标达到分子生物学缓解G-CSF动员采集自体造血干细胞iv-Bu-Cy清髓性预处理自体移植•CR22例；CR31例；多次复发1例GO治疗-定性RT-PCR阴性4例(1-2疗程)2例成功采集自体造血干细胞移植并接受移植移植后9+月和48+月PCR持续阴性复发APL:CD33单抗/造血干细胞移植复发APLGO治疗：6mg/m22疗程PCR阴性PCR阳性自体造血细胞移植异体造血细胞移植缓解ATO/ATRA/蒽环类