附件4 精 神 科 住 院 病 历 模 板 姓 名： 性 别： 年 龄： 籍 贯： 民 族： 文化程度： 婚 姻： 宗 教： 职 业： 职务职称： 工作单位： 家庭住址： 家属姓名： 关系： 地 址： 电 话： 病史报告者姓名： 与病人关系： 了解病情程度： 可靠程度： 第 次入院时间： 病历书写时间： 主 诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】 现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1 .发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2 .主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 因素 ，以及演变发展情况。 3 .伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相 互 关系。 4 .发病以来 诊治 经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在 院内、外 接 受 检 查 与治 疗的详细经过及效 果。对 患者提 供 的药 名、诊断和手 术名称需 加引 号 以示 区 别。 5 .发病以来 一般情况：简 要记录患者发病后的精神状态 、睡眠、食欲 、大 小 便 、体重 等情况。 6 与现病史密 切 相 关的以往 精神疾病病史应在 现病史中 描述。 7 对 于 再 次入院病人，应记录末 次出 院日 期 ，出 院后学 习 、工作情况及服 药 情况。 8 患有器 质性疾病尚 未 痊 愈 者，不 论 病史多 久 ，均 应在 病史中 另 起一段 叙 述。】 既 往 史：【既 往 患过何 种 疾病，如 各 系统 疾病、传 染 病及头 部外 伤 、手 术 史，有无 药 物 过敏 史。】 个 人史：【记录出 生地及长 期 居 留 地，生活 习 惯 及有无 烟 、酒 、药 物 等嗜 好 ，职业与工作条 件及有无 工业毒 物 、粉 尘 、放 射 性物 质接 触 史，有无 冶 游 史。】 月 经婚育 史：【婚姻状况、结婚年龄、配 偶 健 康 状况、有无 子 女 等。女 性患者记录初 潮 年龄、行 经期 天 数 、间隔 天 数 、末 次月 经时间(或闭 经年龄)，月 经量 、痛 经及生育 等情况。】 家...
