颅内动脉瘤及其手术麻醉VIP免费

颅内动脉瘤手术的麻醉一.颅内动脉瘤的相关问题颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH），进而表现相应的临床症状。（一）流行病学SAH年发病率约为0.5-2/10000，34%由动脉瘤破裂引起；动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。（二）动脉瘤的病因先天性因素颅内动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷动脉硬化40-60岁多发感染占全部动脉瘤4%左右感染性小栓子停留于脑动脉周末支引起局部血流异常创伤颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤肿瘤浸润血管壁（三）动脉瘤分型动脉瘤常见位置85-90%位于脑底动脉环的前半部：前交通、颈内-后交通动脉、大脑中动脉分叉处多见颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见10%位于脑底动脉环的后半部：基底动脉顶端MostarelocatedonornearthecircleofWillis.Morethan90%arelocatedatoneofthefollowingfivesites:(a)theinternalcarotidarteryattheleveloftheposteriorcommunicatingartery;(b)thejunctionoftheanteriorcerebralandanteriorcommunicatingarteries;(c)theproximalbifurcationofthemiddlecerebralartery;(d)thejunctionoftheposteriorcerebralandbasilararteries,and(e)thebifurcationofthecarotidarteryintotheanteriorcerebralandmiddlecerebralarteries.--RhotonAL.Neurosurgery51[Suppl1]:121–158,2002Most-commonsitesofsaccularaneurysms.动脉瘤分型囊状动脉瘤长径不超过2.5cm巨大动脉瘤长径可达10cm特殊动脉瘤梭状动脉瘤、壁间动脉瘤（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗Hunt&Hess分级0级未破裂动脉瘤，有/无神经症状Ⅰ级无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直Ⅱ级无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他神经功能缺失症状Ⅲ级嗜睡、谵妄、意识模糊，轻度神经功能缺失症状Ⅳ级昏迷，偏瘫，早期去脑强直、自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷，去脑强直、濒死状态颅内动脉瘤的非手术治疗卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻控制性降压：降低10-20%高血压患者，SBP降低30-35%脑血管痉挛：预防用尼莫同容量负荷，诱发性高血压降低颅内压：甘露醇，速尿，白蛋白颅内动脉瘤的手术治疗SAH后早期手术，切除越早，再出血可能性越小；一般72h内，或超早期，18h内；或12d后（4-12d：脑组织水肿，血管痉挛高危期）。Hunt&HessHunt&Hess分级分级0-0-Ⅲ级；近年扩展至更高评分的患者。级；近年扩展至更高评分的患者。颅内动脉瘤的手术方式开颅动脉瘤手术：动脉瘤颈夹闭或结扎术载瘤动脉夹闭或搭桥动脉瘤孤立术动脉瘤包裹术开颅动脉瘤栓塞术介入动脉瘤栓塞术二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理（一）术前评估诊断、神经系统检查、病房血压记录SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改变、QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内科会诊，行心脏彩超相关检查SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎SAH后并发的肝肾损伤术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂SAH脑调节功能异常，小剂量降压药即可引起低血压应用甘露醇后水电解质失衡（二）术前用药皮质激素：甲强龙、地塞米松抗胆碱药物：长托宁，阿托品苯二氮卓类药物：咪达唑仑苯巴比妥必要的沟通，心理疏导（三）术中监测及设备BP、ABP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血气、血糖、出入量、体温、肌松术中自体血回输（四）麻醉诱导原则：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血压升高，维持平稳脑灌注压前提下控制血压常用药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托咪酯、丙泊酚；顺式阿曲库铵，维库溴铵；艾司洛尔，拉贝洛尔急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量诱导后，局部浸润麻醉，抑制上头钉、去骨瓣的应激（五）麻醉维持七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼右美托咪定可复合应用于动脉瘤手术剪开硬膜后刺激减弱，适当调整镇痛药用量术中唯一绝对需要预防的是阵发性高血压（六）液体管理维持正常血容量，维持一个较高的稳定的MAP，保证组织血供，防止近期受累的及周边正常脑灌注区CBF减少避免血清渗透压...