确认劳动关系要素表申请人被申请人1
以何种方式进入用人单位:单位招聘口;中介介绍口;个人介绍口;其他口
无异议口有异议口2
工资由谁支付:;如为自然人支付,该自然人身份2
无异议口有异议口3
职工档案关系是否在用人单位或由用 人单位委托存档:是口;否口
无异议口有异议口4
具体从事何种工作岗位或内容:4
无异议口有异议口工作时间:小时/天工作地点:5
工作过程接受谁的治理:用人单位口;承包人〔包工头〕口;其他口5
无异议口有异议口6
无异议口有异议口请对上述内容重新核对,确认后签名或盖 章
申请人:—年—月—日请对上述内容重新核对,确认后签名 或盖章,并在 10 日内将要素表返送 仲裁委员会
被申请人:一年—月—日工资要素表申请人被申请人1
工资核算周期:自然月□;非自然月□ 〔上月____日至本月____日〕
发放时间:每月___日发放当月工资□/上 月工资□1
无异议口有异议口2
要求补发工资期间:____年____月____ 日至____年____月____日,该期限内的应 发工资元,已发工资元2
无异议口有异议口3
最后一笔工资发放时间:年月日,金额:元3
无异议口有异议口4
劳动者主张工资期间是否提供了劳动: 是□;否□
无异议口有异议口5
工资约定情况:计时工资□;计件工资□;奖金□;津贴□;补贴□;延长工作时间的工资报酬□; 特殊情况下支付的工资□;其他□5
无异议口有异议口6
无异议口有异议口请对上述内容重新核对,确认后签名或盖 章
申请人:年月日请对上述内容重新核对,确认后签名 或盖章,并在 10 日内将要素表返送 仲裁委员会
被申请人:一年—月—日加班工资要素表申请人被申请人1
职工主张的加班情况:〔1〕延时加班:共小时,元
〔2〕休息日加班:,1
无异议口有异议口共____小时,元
〔3〕法定节假日加班:,共 小时,—元