妊娠及流产相关情况的鉴别及处理病例分析：•32岁妇女，无诱因突发剧烈下腹痛一小时，伴有大汗，面色苍白，呼吸促，呼吸声上腹疼痛。半月前当地诊所行“人流术”，术后阴道流血淋漓不尽至今。入院时进入抢救室。•查体：BP70/40mmHg，HR80次/分，全腹部压痛反跳痛伴有肌紧张。因血压低，抢救室予以扩容及多巴胺静滴后血压能稍升高。•查尿妊娠试验阳性，全腹部CT：盆腹腔积液，右附件区囊性包块4cm。面临的问题：诊断：休克原因？尿妊娠试验阳性与流产关系？囊性包块是什么？急诊手术？•抢救室直接进入手术室急诊手术：术中间右输卵管妊娠破裂，囊性包块为孕囊。出血2800ml。β-HCG结果18000mIU/ml。•当地医院可能在不是宫内早孕的情况下行人工流产手术，当然也不能排除宫内宫外均妊娠的情况。正常早孕不同停经时间的经阴道超声表现：5周：孕囊或可疑孕囊5-6周：可见卵黄囊6周后：可见胚芽确定宫内早孕的超声特点：1、孕囊内可见胚胎或卵黄囊2、孕囊显示双环征（假孕囊没有双环征）因为双环征主观性强，故实际工作中极早期妊娠以看到卵黄囊为确定宫内孕。如何根据早孕彩超结果推算孕周•停经42天前：根据孕囊推算孕囊的平均值+30天±3天•停经42天-56天：胚芽长度+42天±1天（准确）•停经56天至11周：头臀长＋6.5周（若CRL超过40mm，还应该参考双顶径）•12周-14周：CRL结合双顶径判断孕周•14周后：双顶径，可结合股骨长度判断•对彩超检查的精度有要求稽留流产、胚胎停育、妊娠失败•HCG和彩超作为主要手段•对于正常宫内妊娠、妊娠失败及异位妊娠的HCG水平和倍增有很大区间的重叠，单纯的HCG检查不能作为诊断的绝对可靠依据，但可作为重要的参考依据。•目前对于妊娠失败的诊断尽可能的提高特异性。即不放弃任何一个可能存活的孩子。超声诊断妊娠失败（稽留流产）的标准——美国超声放射医师学会异位妊娠（主要讲输卵管妊娠）•症状体征（略）•HCG和彩超联合判断：•①文献报道血清hCG阴道超声阈值为1500~3000U/L。当血清hCG值超过超声阈值，而超声检查未发现宫内妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠，其中50%～70%的病例为异位妊娠。•②为减少误诊，在血清hCG-超声阈值应用于异位妊娠的诊断时，阈值应予以提高（提高至3500U/L）•③血清hCG和子宫内膜厚度联合判断（HCG1500，内膜厚度小于10mm）•④以上均为经阴道彩超，且未发现独立于卵巢外的包块（常为混合回声），若发现包块，精度高。关于HCG增长问题•如果临床检查结果提示为异常妊娠，在第一次血清hCG测定后间隔48h（不短于48h）重复血清hCG测定。若不愿等待，可诊刮后复查HCG。•当正常宫内妊娠者初次检测的血清hCG值较高时，其血清hCG增长幅度较低。•初始血清hCG值低于1500U/L时血清hCG水平最低增幅为49%，处于1500~3000U/L者为40%，超过3000U/L者为33%。•早期妊娠中血清hCG水平间隔48h上升幅度低于最低增幅，应高度怀疑异常妊娠（异位妊娠或早期妊娠流产），99%的正常宫内妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。关于剖宫产瘢痕妊娠典型的超声表现为：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失（4）彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号（着床部位一定是前壁，若后壁则不是疤痕妊娠）瘢痕妊娠治疗•药物（MTX）•手术：清宫（彩超，宫腔镜），妊娠物去除（经腹，腹腔镜，经阴道），UAE•不要盲目药流，大出血极多•转诊关于米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠7周内：常规8-16周：适应症：确诊为正常宫内妊娠，孕周为8～16周，本人自愿要求使用药物终止妊娠的、无禁忌证的健康育龄期妇女。禁忌症：1.患有肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病，肝肾功能异常；2.2.患有血液系统疾病和有血栓栓塞病史；3.贫血80g/L；4、心脏病、高血压、低血压、青光眼、哮喘、癫痫、严重胃肠功能紊乱；5、生殖道炎症活动期；•6、胎盘位置异常•7、带环妊娠•8、异位妊娠，包括宫颈、宫角、瘢痕•9、过敏体质，严重药物过敏史•10、吸烟超过15支/...
