太阳病变证太阳病变证33结胸证【目的要求】1.掌握热实结胸证。2.了解寒实结胸证、结胸证预后及脏结证。3、学习条文134-137,131（下），138问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮关脉沉，名曰结胸也。（128）病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。（131上）藏结：脏器虚衰，阴寒凝结而致的一种病证。痞：无形之邪气痞塞于心下胃脘部，以心下痞塞不舒，按之柔软不痛为主症的一种病症。热实结胸证•太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气【1】内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)•【1】阳气：属阳之表邪、热邪。•【2】剂颈而还：剂痛齐，指头部出汗，到颈而止，颈部以下无汗。第一部分脉浮而动数•浮则为风•数则为热•动则为痛•数则为虚虽阳热较盛，但病位仍在表，尚未与体内有形之实邪相结。虚：无实邪•太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。头痛、发热、微盗汗出寐则卫气行于阴，而致里热外蒸表证未解，有入里之势病机分析•医反下之，动数变迟，阳气内陷，客气动膈，膈内拒痛，胃中空虚，短气躁烦，心中懊憹，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。下之邪气内陷，与有形之邪结于胸膈（无形邪热与有形痰水）烦躁、心中懊憹，胸膈疼痛拒按、短气脉迟：邪气凝结，气机阻滞不畅•第三部分•若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。•但头汗出、剂颈而还、小便不利热被湿郁不得外越•伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）结胸热实脉沉而紧心下痛结胸三证外邪与痰水互结而为结胸热实脉沉而紧-典型脉象气血阻结不通，心下疼痛而为心下痛•伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）外邪传变入里热结在里--少阳阳明大柴胡汤水热互结于胸胁大陷胸汤思考：表邪化热入里有没有其它传变可能？•太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）日晡所：午后申时左右，即下午3-5点阳明燥金旺于申酉小有潮热不大便五六日、口干口渴、从心下至少腹痛不可近水热互结于胸兼有阳明腑实之证大陷胸汤方•大黄六两（去皮）芒硝一升甘遂一钱匕•上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内芒硝末，温服一升，得快利，止后服。大黄泻热逐瘀芒硝软坚破结甘遂：苦寒有毒，归肺胃大肠经泻水逐饮，消肿散结甘遂用量2-3克临证要点•主症：心下硬痛拒按，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近手，可伴见心烦，口渴，潮热，头汗出，不大便等，脉沉紧。•病机：水热互结于心下胸胁•治法：泻热逐水•现代临床应用于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻等医案•沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。―日忽得病，邀众出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属阳明。然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日末通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除？于是，遂书大陷胸汤与之。制甘遂4.5克，大黄9克，芒硝6克。•服后，大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下其它诸症，均各霍然。（曹颖甫医案）•按语：上有痰饮内停，下有燥屎结聚，外有太阳之湿，内有阳明之热，相互结聚于胸膈脘腹，而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰，下其燥热，待邪从前后分下，则体腔坦荡，诸症自消。大陷胸丸证•【原文】•结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。（131下）•柔痓：颈项强直，甚至角弓反张。伴有汗出者为柔痉，无汗者为刚痉。水热互结，病位偏上颈项拘急不舒、汗出、发热、短气经气受...
