2018年上半年护理不良事件成因分析报告护理部2018-8-6背景•2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》。•卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。•中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在《病人安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。国内外现状•美国、澳大利亚、日本等多国已建立了不良事件报告内部系统和外部系统。•美国安全用药研究会和美国药典委员会的《用药差错报告》。患者安全——世界性重要议题药师11%医生38%护士38%其他人员13%药师医生护士其他人员医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）。给药错误（包括剂量错误、途径错误）病人跌倒坠床发生压疮管道脱出服务态度不好引发纠纷等操作失误发生护理差错的类别卫生部2007年对全国696所医院的调查患者安全——世界性重要议题护理缺陷•在护理活动中因违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误。护理缺陷包括护理事故及差错。不良事件的相关概念医疗过程中的任何错误，无论是否造成伤害。包括：未造成伤害、几近伤害、医疗过失。凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果医疗差错护理差错CompanyLogo护理差错一般差错指未对患者造成影响，或对患者有轻度影响，但未造成不良后果。护理差错严重差错指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。护理事故•是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。YOURSITEHEREText2二级事故一级事故三级事故造成轻度残废或严重痛苦者促使病人死亡或造成残废者由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者事故等级分类事故范围1.护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致,病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2.不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果.事故范围3.对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。4.延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。事故范围5.不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者。6.手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害。不可预防的不良事件可预防的不良事件正确的医疗造成的不可预防的伤害不良事件的分类不良事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件（3）严重药物不良反应或输血不良反应；不良事件类型（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害（6）严重院内感染（7）门急诊、信息等其他相关不良事件。不良事件的分级标准0级事件已发生，但在执行前被制止1级事件发生并已执行，但未造成伤害2级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及一般处理；3级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理；4级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；6级死亡5级永久性功能丧失2018年上半年护理不良事件共发生护理不良事件41例2018年上半年共发生护理不良事件41例，涉及护理人员41人次，其中工作时间1年以内者8人次、1-5年者27人次、工作时间6-10年者3人次、工作时间11-20年者3人次。2018年上半年护理不良事件当事人年资...
