葛兰素史克王明德北京2011.5神经源性膀胱的药物治疗ICS下尿路功能障碍分类储尿期排尿期膀胱功能逼尿肌活动性正常或稳定过度活动特发性神经源性膀胱感觉正常、增强或过度敏感、减弱或感觉低下、缺失、非特异性膀胱容量正常、高、低顺应性正常、高、低尿道功能正常不全膀胱功能逼尿肌收缩性正常低下无收缩尿道功能正常梗阻过度活动机械梗阻神经源性膀胱的泌尿科处理泌尿外科的治疗将根据尿动力学检查结果不断调整，其中最主要的处理原则是：膀胱低压储尿；控尿；低压排尿；其中以膀胱低压储尿最为重要，在影响因素中：低顺应性膀胱逼尿肌过度活动（反射亢进）是防止神经源性膀胱最危险的合并症—肾功能损害的关键。压力流率检查压力流率检查是人为浓缩一次排尿周期将充盈期及排尿期的压力变化及流率变化同步图形化及数字化逼尿肌过度活动充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度活动状态PvesPabdPdet治疗药物的分类①治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物②治疗逼尿肌收缩无力的药物③降低膀胱出口阻力的药物④增加膀胱出口阻力的药物逼尿肌过度活动的治疗原则（一）一线治疗1.膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底肌训练2.药物治疗：首选药物---M受体拮抗剂托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁（二）二线治疗1.肉毒毒素膀胱壁注射2.膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX3.骶神经调节4.外科手术基础基础::排尿日记、行为疗法、膀胱训练排尿日记、行为疗法、膀胱训练M受体拮抗剂：如托特罗定、奥昔布宁等，主要用于逼尿肌过度活动引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；4～6周后复查尿动力学检查，如排尿期逼尿肌压力仍超过40～60cmH2O，可逐渐增加剂量。脊髓损伤患者膀胱过度活动的保守治疗保守治疗2009年ICI推荐的用于治疗膀胱过度活动症（OAB）∕逼尿肌过度活动（DO）的药物托特罗定（Tolterodine）1A索利那辛（Solifenacin）1A曲司氯铵(Trospiumchloride）1A达非那新(Darifenacin)1A非索罗定（Fesoterodine）1A奥昔布宁(Oxybutynin)1A丙哌维林(Propiverine)1A普鲁本辛(Propantheline)2B阿托品(Atropine)3C舍尼亭®药物作用机理—膀胱组织高选择性M受体阻断剂乙酰胆碱乙酰胆碱均衡阻断储尿期膀胱M2、M3受体抑制逼尿肌不稳定收缩改善膀胱感觉功能x舍尼亭®普通片/缓释片舍尼亭®普通片/缓释片缓解尿急、尿频或急迫性尿失禁舍尼亭®—膀胱组织高选择性膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是抑制唾液腺分泌的20倍对膀胱选择性高于眼睛单剂量口服托特罗定对人的膀胱有明显抑制作用，抑制作用发生在口服1h内NilvebrantL,etal,,EurJPharmacol1997May30;327:195~207ChappleCR,etal,DrugsRD2002;3(2):75–81.StahlMMS,etal.NeurourolUrodyn1995;14(6):647-6550%5%10%15%20%25%30%35%40%45%膀胱收缩唾液分泌41%2%抑制率目前一线抗胆碱能药物临床疗效SharathS.Hegde，BritishJournalofPharmacology(2006)147,S80–S87尿失禁症状改善情况剂量(mg/日)-61%-52%-68%-77%-59%-90-80-70-60-50-40-30-20-100IR=immediaterelease；ER=extendedrelease；TDS=transdermalsystem改善率(%)托特罗定ER4索利那新5索利那新10达非那新7.5达非那新15曲司氯胺40改善率vs.baseline-69%M受体阻断剂M受体阻断剂(高度推荐)是治疗神经源性逼尿肌过度活动的一线药物。控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较控制特发性逼尿肌过度活动要大。该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。M受体阻断剂托特罗定、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有肯定疗效，但均显示出不同程度的口干等副作用；加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤致逼尿肌过度活动的效果观察经尿动力学测定为逼尿肌过度活动，曾使用标准剂量托特罗定2mg∕次，每日2次，治疗4周后效果不佳。入组后采用酒石酸托特罗定剂量加倍的方法(4mg∕次，每日2次)治疗。脊髓损伤伴逼尿肌过度活动患者30例，其中男性26例，女性4例年龄16--54岁，平均年龄为35.7±8.28岁颈...
