临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明 一、 思想准备： 1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。 2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。 二、 资料准备： 1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专 科的由相关科主任组 织 完 成。 2、医疗文 书 。 3、医疗质 量 安 全 管 理 与 持续 改 进 工作记 录 （ 质 量 控 制活 动 记 录 ） 三、 工作准备 1 、适 应 本次评审方 式 ，有的放 矢 做好准备。 根据卫 生 部医管 司 2011 年 版 “三级综合医院评审标准实施指 南 ” 可以 看 出，本次评审方 式 有：查 资料、追 踪 患 者 、访 谈 工作人 员 并 回 答 各 类 相关问题（ 考 核 ） 、检查 病 历 、调 查 住 院患 者 或 家 属 及工作人 员 、巡 视医院环 境 、设 施等，总 之 ，评审组 将 通 过 各 种 方 式 获 得相关 信 息 。本次评审不是“纸 上谈兵 ” 而是从 提供 的资料中切 入 ，以 追 ， 踪 的方 式 进 行检查 评审，包 括 ：住 院患 者 追 踪 、特 定病 种 （ 单 病 种 质 量 监 测 规定的病 种 ） 追 踪 、医院感 染 管 理 追 踪 、临床用药追踪（重点 是合理使用抗菌素） 、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员 从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入 院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检 查到哪里，追踪内容包括： （1） 、与相关工作人员一起回顾病历。 （2） 、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了 解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评 估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗 行为是否规范； ⑤对疑难、...
