下载后可任意编辑编号： ﹙按编号规则填﹚ 门式起重机安装改造重大维修监督检验项目记录施工类别： 新装 □移装 □改造 □重大维修 施工单位： 郑州市起重机械有限公司 使用单位： 郑州市 有限公司 设备种类： 起重机械 设备品种： 通用门式起重机 设备型号： MG50/10-19.5A5 设备代码：﹙从出厂时合格证明上查，不是注册代码﹚ 检验日期：2024 年 7 月 12 日﹙填监检结束日期﹚ 下载后可任意编辑河南省特种设备安全检测讨论院注 意 事 项1.本记录适用于门式起重机﹙通用门式起重机、水电站门式起重机、轨道式集装箱门式起重机、万能杠件拼装式龙门起重机、岸边集装箱起重机、造船门式起重机、电动葫芦门式起重机、装卸桥、轮胎式集装箱门式起重机﹚安装改造重大维修监督检验。其中以整机滚装形式出厂的轨道式集装箱门式起重机、轮胎式集装箱门式起重机、岸边集装箱起重机、装卸桥（特指岸边抓斗卸船机）不进行安装监督检验。2.本记录应当用钢笔、签字笔按《起重机械检验作业文件填写规则》填写。3.确认方式：“Z”代表资料核查；“S”代表实物检查；“C”代表现场监督。4.“监检结果”栏内分别用“√”、“”、“∕”表示“合格”、“不合格”、“无此项”，对不合格项，还应在相应“□”内划“”，必要时作简要描述。5.本记录应有不少于 2 名持相应资格的检验人员签字，并有其中 1 人校核签字。6.本记录只对监督检验时的状况负责。下载后可任意编辑下载后可任意编辑一、门式起重机安装改造重大维修监督检验项目记录表﹙二、设备基本情况﹚编号：﹙按编号规则填，同封面﹚ 施工单位郑州市起重机械有限公司安装改造维修许可证（受理书）编号TS34405-2024试安装的填受理编号施工单位负责人张三施工单位联系人李四施工单位联系电话0373-1234567使用单位郑州市 有限公司使用单位地址郑州市中原区建设西路 26 号﹙新郑市龙湖镇 村﹚使用单位联系人王五使用单位联系电话0371-12345678使用单位邮政编码450000使用单位安全管理人员杨六施施工场地点﹙位置﹚郑石高铁 3 标段黄河桥 6 号桥墩﹙2㎞～2.2㎞处 下料车间南跨西车﹚﹙不能填使用单位地址﹚制造单位郑州市起重机械有限公司制造许可证编号（制造许可申请书号/型式试验备案公告号）TS34105-2024试制造的样机填受理编号取证样机□是 否设备类别门式起重机设备品种通用门式起重机规格型号MG50/10-19.5A5设备代码﹙从出厂时合格证明上查，不是注册...
