科室镇痛镇静治疗方案外科ICU赵宝目录镇痛镇静的监测与评估每日唤醒计划与药物的撤离外科ICU镇痛镇静流程镇痛镇静的目的及目标设定目录镇痛镇静的监测与评估每日唤醒计划与药物的撤离外科ICU镇痛镇静流程镇痛镇静的目的及目标设定镇痛镇静的目的1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，缩短机械通气时间，减少ICU住院天数、ICU不良住院经历，降低创伤后应激障碍(PTSD)的发生率。3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。5.适应目前快速康复外科（ERAS）发展的需求。拟达到的目标1.患者无明显的疼痛或不适表现，心率、血压、呼吸等基础生命体征基本平稳；2.可以平静入睡；3.正常活动及咳痰不受限制；4.疼痛评分、镇静评分达到设定的目标。目录镇痛镇静的监测与评估每日唤醒计划与药物的撤离外科ICU镇痛镇静流程镇痛镇静的目的及目标设定轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位无痛可交流患者：患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式采用NRS结合VRS（长海痛尺）：疼痛的评估012345678910疼痛的评估不可交流患者：因为存在认知缺损、镇静、麻醉或者机械通气需要生理和行为方式的评价观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化对疼痛进行评估。不可交流患者采用CPOT评分法，同时结合患者生理指标(心率、血压和呼吸频率)来进行综合判断观察指标描述评分呼吸机的顺应性（插管患者）无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步：人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声（拔除气管插管患者）正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟1喊叫，哭泣2肌肉紧张度被动运动时无抵抗放松0被动运动时有抵抗紧张，僵硬1强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬2采用RASS评分法采用RASS评分法镇静的评估谵妄的评估目录镇痛镇静的监测与评估每日唤醒计划与药物的撤离外科ICU镇痛镇静流程镇痛镇静的目的及目标设定每日唤醒的方法每日或每隔一定时间定时停止所有镇静药物输注每日或每隔一定时间定时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3～4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动直至患者清醒并能正确回答至少3～4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静至目标镇静水平重新给以镇静至目标镇静水平镇静镇痛的撤离目录镇痛镇静的监测与评估每日唤醒计划与药物的撤离外科ICU镇痛镇静流程镇痛镇静的目的及目标设定再次评估镇静镇痛的目标是否达标，并调整治疗使其达标，采用每日唤醒策略，若大剂量药物治疗时间＞1周，注意成瘾性患者是否需要镇痛镇静（是否有不舒适、疼痛、不能配合治疗、意外拔管风险、是否疾病本身需要镇痛镇静）处理和纠正可逆性因素使用非药物治疗，环境最舒适化使用疼痛评分来评估疼痛使用镇静评分来评估躁动/焦虑使用谵妄评分来评估谵妄1423是否制定镇痛目标制定镇静目标制定谵妄控制目标药物镇痛：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮急性躁动：咪达唑仑2-5mg或丙泊酚30-50mgivq5-15min直至躁动被控制1种药物持续应用超过3天更换药物或联合用药以减少耐药性是氟哌啶醇：2-10mgivq20-30min，然后25%的负荷剂量q6h，或右美托咪定持续泵入静脉推注是否超过每两小时1次是考虑持续输注阿片类或镇静药物苯二氮卓类或阿片类：逐渐减输注速度每日10%-25%持续镇静：咪达唑仑、丙泊酚或右美托咪定静脉泵入吗啡、芬太尼用药流程5-15分钟后再次评估NRS评分>4分血液动力学不稳定吗啡3-5mgiv芬太尼25-100ugiv芬太尼0.7-10ug/(Kg∙h）泵入静脉推注超过每两小时1次吗啡0.07-0.5ug/(Kg∙h）泵入血液动力学相对稳定每2-4小时评估1次，适当微调，NRS评分控制...
