妇科疑难病例讨论2018.03一般资料31床,*****,女,77岁,已婚,农民,江苏如皋人,住院号:111111,因“发现右侧外阴肿物一年余”于02-2408:52入院。入院诊断:右侧外阴鳞癌病史汇报现病史:一年余前自行触及右侧外阴肿物,始约黄豆大小,无触痛,偶有外阴瘙痒,未重视,一年来肿物进行性增大,现约3.5*3cm大小,有触痛,质地偏硬,02-21至我院门诊就诊,行外阴肿物活检,病理提示:“(右侧外阴赘生物)中分化鳞状细胞癌”,门诊拟“右侧外阴鳞癌”收入院。病史汇报既往史:患者绝经30年,绝经后无不规则阴道流血流水未定期行—妇科检查,否认手术、外伤、输血史,预防接种随社会流程。家族史:否认有家族性遗传病史(高血压、糖尿病)。否认传染病史(乙肝、结核)等。过敏史:否认食物、药物过敏史。月经史:,量中,无痛经婚育史:2-0-1-247306514病史汇报五方面饮食:患者平素以普通饮食为主,饮水以白开水为主休息和睡眠:患者自诉睡眠良好,不需其他方式辅助排泄:患者平日排便1次/天,小便5-6次/天,尿频,色、量均正常自理情况:生病前生活自理。嗜好:无特殊嗜好病史汇报六心理精神状态:精神状态良好对疾病的认识:患者不了解疾病知识心理状态:焦虑,恐惧性格及交往能力:愿与人交往家庭关系:各成员之间关系融洽,家属对患者的主观感受及预后很关心经济状况:有医保体格检查T:36℃、P78次/分、R18次/分,BP128/86mmHg,精神好,全身浅表淋巴结未扪及肿大,心肺听诊无特殊,腹软,肝脾肋下未及,下腹部无压痛,无反跳痛,双下肢无水肿。妇科检查:外阴:阴蒂至右侧大阴唇上端见一3.5*3.0*1.0cm大小的菜花样赘生物,表面无破溃,质地较硬,皮温正常,有触痛,左侧外阴未见异常。阴道:畅,见少许白色分泌物;宫颈:萎缩,无举痛:宫体:前位,萎缩,无压痛;附件:双附件未及明显异常。辅助检查:2018-02-21本院外阴肿物活检病理:中分化鳞状细胞癌。心脏彩超:左室舒张期顺应性减退,主动脉瓣轻度反流。03-01血浆D二聚体:3.82mg/L,予低分子肝素钙皮下注射治疗经过入院入院,完善相关检查,阴道灌洗上药qd02-24手术:在全麻下行广泛外阴切除+腹股沟淋巴结清扫术术中诊断:右侧外阴鳞状细胞癌IB期术后:双侧腹股沟各接引流管一根接负压球,皮瓣引流,留置导尿,每日换药一次,补液抗炎止血治疗02-27拔除导尿管03-09低分子肝素钙0.4MLBID03-01常规病理:外阴皮肤中分化鳞癌,癌组织侵及真皮层,四周切缘及基底切缘未见癌,淋巴结及纤维结缔组织均未见癌。03-02停用抗生素03-07评分入院术后当天术后第一天目前跌倒/坠床评估1222压疮危险因素评分23181820日常生活活动能力评分100254065深静脉血栓评分13181614疼痛评分/753导管脱落危险因素评分/1194患者各评分汇总:时间饮食指导入院2-24无渣半流质粥、面条、鱼、虾、炖蛋、面包、汤水术前一日02-26流质鱼汤、米汤术日晨02-27禁食术前六小时进食、四小时禁水术后6小时02-27流质鱼汤、米汤(牛奶、豆浆、甜汤禁食)术后第九天03-08半流质粥、面条、鱼、虾、炖蛋、面包、汤水、适量的水果(香蕉)患者饮食汇总引流量汇总:02-2702-2803-0103-0203-0303-0403-0503-0603-07左侧引流管20ML暗红25淡红28淡红20淡红0淡红5淡红5淡红4暗红0.5褐色右侧引流管20ML暗红色15褐色12淡红10淡红8淡红15淡红10淡红8褐色5淡红03-0803-0903-1003-1103-1203-1303-1403-1503-16左侧引流管21褐色5褐色10淡黄10淡黄10淡黄10淡黄20淡黄右侧引流管3褐色3淡黄5褐色5褐色5褐色5褐色2淡红患者存在哪些护理问题?护理问题1.02-24焦虑与担心手术及预后有关、缺乏手术前准备相关知识2.02-24知识缺乏缺乏与疾病相关知识3.02-27疼痛与手术创伤有关4.02-27部分自理能力缺陷:与术后需要卧床有关5.02-27排尿模式改变与术后留置导尿有关6.02-27排便异常便秘与术后饮食、药物应用、运动少及排便时切口疼痛有关。7.02-27潜在并发症:1.下肢静脉血栓2.下肢淋巴管炎3.伤口裂开、感染、坏死4.切口瘢痕形成5.坠积性肺炎一.心理护理1.为患者介绍环境、主管医生及主管护士,减轻患者的陌生感。2.给病人讲解外阴癌的相关知识,鼓励病人表...