围手术期高血压管理与治疗研1706班李帛围手术期高血压•围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3~4d)伴发的急性血压增高(收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%)。？围手术期高血压•手术后高血压常开始于术后10~20min,可能持续4h。如果不及时治疗,患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。在围手术期出现短时间血压增高,并超过180/110mmHg时称为围手术期高血压危象,其发生率为4%~35%围手术期高血压的高危因素1)原发性高血压术前血压控制不理想,特别是舒张压>110mmHg者。2)原发性高血压不合理停用降压药物:抗高血压治疗应持续至术前,包括手术当天清晨。建议术前数日宜换用长效降压药物,以避免在手术中短效药物作用时间不足而出现血压波动。3)继发性高血压术前准备不充分:如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术,如术前未做好充分的药物准备,术中可能发生非常危险的血流动力学波动。4)易发生严重高血压的手术类型:心脏手术,大血管手术(颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术),神经系统及头颈部手术,肾脏移植以及大的创伤(烧伤或头部创伤)等。5)麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全,术中因疼痛而引起交感神经兴奋血管收缩;麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。6)清醒状态下进行有创操作。7)过度输液使容量负荷过重、术后24~48h血管外间隙液体回流入血管床。围手术期高血压的病理生理机制1.交感神经兴奋性增高导致心率增快、心肌收缩力增加及外周阻力增加。如果患者有基础心脏病则可能诱发心脏事件。2.肾素血管紧张素醛固酮系统激活外周血管阻力增加,同时醛固酮增加导致水钠潴留。3内皮功能损伤内皮依赖的血管舒张因子生成减低,内皮依赖的血管收缩因子与血管舒张因子失平衡,带来系统动脉阻力增高。围手术期高血压血压控制目标•(1)年龄≥60岁,血压<150/90mmHg•(2)年龄<60岁,糖尿病和慢性肾病患者,血压皆为<140/90mmHg•(3)术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。高血压延期手术阈值（1）原则上轻、中度高血压(<180/110mmHg)不影响手术进行；（2）高血压合并威胁生命的靶器官损害(如急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等),应在短时间内采取措施改善脏器功能;合并严重低血钾症(血钾<2.9mmol/L)亦应尽快纠正；高血压延期手术阈值(2)抢救生命的急诊手术,不论血压多高,都应急诊手术；(4)进入手术室后血压仍>180/110mmHg的择期手术患者建议推迟手术。如患者确有手术需要(如肿瘤患者伴有少量出血),在征得家属同意的情况下手术围手术期患者降压药的术前准备•1.服药至术前清晨，若平时服用短效的降压药，则在术前数天内替换为长效制剂，注意术前一天清晨应停用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（卡托普利）围手术期患者降压药的术前准备（2）术前推荐使用β受体阻滞剂因其可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动的发生,还可降低非心脏手术的死亡率。术前单剂量的β受体阻滞剂可有效降低气管插管相关的心动过速发生。围手术期高血压急症处理原则•1.静脉给药即刻目标是在30~60min内使舒张压降至110mmHg左右,或降低10%~15%,但不超过25%。如果患者可以耐受,应在随后的2~6h将血压降低至160/100mmHg。围手术期高血压急症处理原则•2.主动脉夹层,在患者可以耐受的情况下,降压的目标应该低至收缩压100~110mmHg,一般需要联合使用降压药,并要给予足量β受体阻滞剂。围手术期的高血压静脉用药原则1.无β受体阻滞剂禁忌证者首选艾司洛尔,还可选择拉贝洛尔。如用药后心率下降但仍≥70次/min,可重复静注或静点逐渐增加剂量;如用药后心率下降至<70次/min,可继续慎重使用β受体阻滞剂；围手术期的高血压静脉用药原则(2)不能应用β受体阻滞剂且肌酐清除率≥60mL/min,不合并冠心病、心功能不全者,可任意选择硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平或静脉ACEI类药物。围手术期的高血压静脉用药原则（3）合并冠心病或心功能不全,首选硝普钠、硝酸甘油或静脉ACEI（卡托普利）类药物。如肌酐清除率<60mL/min,则选用静脉钙拮抗剂如尼卡地平。围手术期的高血压静脉用药原则（4）禁忌舌下含服硝苯地平,因其引起的反射性心动过速可诱发心肌缺血或血压骤降导致...
