无创通气与镇静重症医学科•无创通气作为有创通气的一个有效补充。•有创通气和无创通气的根本区别。呼吸机的连接方式不同。•无创通气：以口/鼻面罩和患者相连。•有创通气：需要建立人工气道。无创通气有创通气无创通气的优缺点•优点：•无需建立人工气道，保留人体气道的正常功能、咳嗽，降低VAP风险。•上下机方便，保留正常沟通功能。•患者相对容易接受•缺点：•气道管理可靠性差。•通气支持水平影响因素多、稳定性差。无创通气支持基本条件•神志清楚，合作治疗•无需人工气道保护•血流动力学稳定•无影响使用口/鼻面罩的面部损伤•Muriel等做了一项研究旨在评估镇痛药和/或镇静药对NIV失败风险的影响。•他们从之前在30个国家的322个重症监护室（ICU）进行的机械通气患者的前瞻性国际多中心观察试验中进行了一项辅助研究。•选择在ICU入院时接受至少2小时NIV作为一线通气支持的患者，并且NIV失败被定义为需要有创机械通气病人进行分析。•失败的病人总数是842例，其中使用镇静剂的病人为165例，约占20%。•使用MSM分析显示镇静镇痛对NIV结果没有有害影响。•MurielA,Pen˜uelasO,Frutos-VivarF,ArroligaAC,AbrairaV,ThilleAW,BrochardL,NinN,DaviesAR,AminP,DuB,RaymondosK,RiosF,ViolDA,MaggioreSM,SoaresMA,Gonza´lezM,AbrougF,Bu¨lowHH,IHurtadoJ,KuiperMA,MorenoRP,ZeggwaghAA,Villago´mezAJ,JibajaM,SotoL,D’EmpaireG,MatamisD,KohY,AnzuetoA,FergusonND,EstebanA(2015)Impactofsedationandanalgesiaduringnon-invasivepositivepressureventilationonoutcome:amarginalstructuralmodelcausalanalysis.IntensiveCareMed.•除了这个研究以外作者还找了另外的8项研究来说明这个问题。•其中五个是观察性研究，三个随机试验比较咪达唑仑和右美托咪定或安慰剂。•无论使用何种药物，目标都是达到镇静水平，使患者保持清醒，唤醒和舒适。•初步研究表明，单一的镇静剂的连续输注可以减少病人的不适，呼吸驱动，呼吸模式或血流动力学上没有显著有害作用。右美除了更多的发生心动过缓（18.2%对0）以外，可以达到更理想的清醒镇静水平，缩短机械通气时间•作者认为：•接受NIV治疗的患者镇静是安全且有益的。•苯二氮卓类药物是应该避免使用的，右美托咪定会更加的适合。•但是，在NIV期间的镇静的指征是尚不明确的，而且给药途径和剂量也是不明确的。•1、大多数接受NIV治疗的急性呼吸衰竭患者（约80％）未接受任何形式的镇静，但仍能耐受NIV并且通常能够成功。•2、要改善依从性除了使用镇静以外还可以用比较多的方式来达到。譬如：合适的面罩、更好的呼吸机性能、无创通气管理团队的专业知识，等。•立即失败的原因：•不耐受（包括正压通气、面罩压迫、漏气、温度、湿度、幽闭恐惧、气味）•激动（无创知识的缺乏，对治疗的抗拒、等）•人机不同步（触发的不同步、切换的不同步、流速的不同步）•早期失败的原因：•面罩的不耐受•人机不同步•对治疗效果的迷茫•睡眠中断•3、镇静药物疗效的个体差异性对监测提出了更高的要求，而这也正是目前无创通气所很难达到的。（大部分为非ICU病人）•4、镇静的危险副作用（呼吸抑制）VaschettoR,CammarotaG,ColomboDetal(2014)Effectsofpropofolonpatient-ventilatorsynchronyandinteractionduringpressuresupportventilationandneurallyadjustedventilatoryassist.CritCareMed42(1):74–82•镇静本身是否是导致NIV成功或失败的一个因素？•患者好的依从性对于NIV的成功至关重要。•实现患者良好依从性是一项多方面的工作，工作人员的业务水平和对NIV的关注程度是一个主要影响因素。•然而，镇静也是实现良好依从性的重要因素。•如果病人焦虑、焦躁或精神错乱，良好的依从性也不可能出现。这些考虑清楚地表明了镇静疗法的必要性，使患者处于平静、警觉的合作状态。•NavaS,CerianaP:Causesoffailureofnoninvasivemechanicalventilation.RespirCare2004,49:295–303无创通气时镇静的目的•提高点对无创通气的耐受性、改善无创通气的可持续性•降低氧耗•降低因不耐受导致的意外事件•为治疗原发病、避免插管提供空间依从性...
