心律失常讲义VIP免费

心律失常2018-07传导系统心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。心脏正常的传导系统•60~100次/分窦房结房室结心室肌心房肌心律失常（cardiacarrhythmia）•指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常病因•心脏病：冠心病、风湿性心脏病等•非心源性病因：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等•其他：吸烟、饮酒等传导系统神经支配与血供•传导系统受交感神经和迷走神经支配•窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支•房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉心律失常发生机制•冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动•冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）心律失常的分类•按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常•按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常的分类一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征AtrioventricularBlock房室传导阻滞窦房结房间结心室肌✄1传导时间长2部分不能传人3完全不能传人概念概念•冲动在房室传导过程中受到阻滞•不完全性第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞完全性第三度房室传导阻滞•阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支病因病因•①各种原因的心肌炎症最常见•②迷走神经兴奋•③药物：多数停药后消失•④各种器质性心脏病•⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变等•⑦外伤，手术时误伤或波及房室传导组织临床表现临床表现•一度房室传导阻滞患者常无症状•二度Ⅰ型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏•二度Ⅱ型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全•完全性：症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况一度房室传导阻滞心电图一度房室传导阻滞心电图•①P－R间期＞0.20秒•②每个P波后，均有QRS波群二度房室传导阻滞心电图二度房室传导阻滞心电图•部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3……。•第二度房室传导阻滞可分为两型。•Ⅰ型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）Ⅰ型，常见•Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型•二度Ⅰ型传导阻滞－文氏现象•①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏•②R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻•③包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为短•二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P－R间期固定，可正常或延长②QRS波群有间期性脱漏，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞•①P波与QRS波群相互无关•②心房速率比心室速率快•③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持•④QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增宽，室率每分钟40－60次；位于双束支，增宽或畸形处理要点处理要点•首先针对病因•一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理•阿托品0.3mg•异丙肾上腺素•症状明显者，安装人工心脏起搏器Ⅲ类抗心律失常药物抗心律失常药物ⅠⅠ类类ⅠⅠAA奎尼丁、普卡、丙吡胺ⅠⅠBB利多卡因、美心律、苯妥英等ⅠⅠCC氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮ⅡⅡ类类普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔ⅣⅣ类类维拉帕米、地尔硫卓其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP病情观察病情观察1．心律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。（1）频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。（2）室性早搏落在前一搏动的T波之上。（3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。2．心率当听心率、测脉搏lmin以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟40次或心率...