住 院 部 眼 科 病 历 举 例 入 院 记 录 ***， 男 ， 58 岁 ， 已 婚 ， ***人 ， 汉 族 ， 农 民 ， 住 ***金 桥 乡 沈 家 村 。 于 2011 年 2 月 27 日 晚 20 时 因 左眼 被 柴 片 击 伤 后 疼 痛 、 视 力 下 降 ， 伴 左 侧 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 15 小 时 急 诊 入 院 ， 同 日 记 录 。 患 者 于 今 晨 6 时 劈 柴 时 ， 左 眼 被 柴 片 击 伤 ， 即 感 眼 痛 、 流 泪 、 视 物 不 清 、 不 能 睁 眼 ， 并 流 出 少 量 血 水 ，片 刻 后 眼 睑 出 现 青 肿 ， 即 至 当 地 卫 生 院 就 诊 ， 伤 眼 涂 金 霉 素 眼 膏 后 用 纱 布 覆 盖 ， 并 给 三 七 伤 药 片 和 去 痛 片口 服 ， 经 服 药 后 眼 痛 稍 觉 减 轻 。 因 农 活 忙 ， 回 家 后 仍 下 地 劳 动 ， 午 后 起 感 左 眼 胀 痛 ， 逐 渐 加 剧 ， 且 伴 左 侧头 痛 、 恶 心 ， 曾呕 吐 胃内容物 二次。 服 去 痛 片 后 疼 痛 不 减 。 再次到当 地 卫 生 院 急 诊 ， 给 静脉注射50%葡萄糖液60ml， 肌注灭吐 灵、 安定后 转来本院 。 经 本科 急 诊 ， 诊 断为左 眼 挫伤 、 继发性青 光眼 、 前房积血 ， 立即 入 院 。 20 岁 时 患 过“肝炎”。 最近7～8 年 有时 感 头 昏、 头 痛 ， 血 压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)， 服 药和 休息后 血 压可降 至 正常。 生 于 原籍， 未到过外省。 务农 ， 冬闲时 兼做竹木器活 。 嗜烟酒， 每日 约吸烟一包， 饮白酒2~3 两。 25岁 结婚 ， 妻及一子二女均健康。 父亲于 1956 年 死于 “肺病 ”。 母亲于 1971 年 因 脑溢血 病 故。 体格检查 体温37.1℃， 脉搏 86/min， 呼吸20/min， 血 压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。 发育良好。 营养中等， 神志清 楚， 检查合作， 自动 体位。 表情痛 苦。 皮肤无黄染、 血 管蛛或皮疹。 表浅淋巴结不 肿 大。头 颅无异常， 眼 部 情况见眼 科 检查。 两外耳道无脓性分泌物 ， 鼻通气良好， 鼻窦区无压痛 ， 口 唇无发绀，苔白腻， 扁桃体不 肿 大， 咽部 无充血 ， 6|颌面中龋， |5 ...
