血流动力学和先天性心脏病的麻醉管理王璟VIP免费

常见先天性心脏病的麻醉要点大纲•血流动力学的定义、临床意义、原理•正常心脏的血流动力学•左向右分流CHD的血流动力学•右向左分流CHD的血流动力学•先天性梗阻及反流性心血管畸形血流动力学血流动力学监测的定义•血流动力学是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学。传统血流动力学监测的指标动脉血压中心静脉压心率心指数肺动脉嵌顿压心排量现代的血流动力学是以心排量为中心的系列监测混合动静脉血氧饱和度体肺循环阻力心室做功等20项指标全面反映患者的循环功能和代谢状况先天性心血管畸形血流动力学原理•遵循物理的流体力学原理•液体的流向:高压腔—低压腔•液体自宽阔的管腔经狭窄管腔通过流速增加•狭窄近端压力高于远端压差等于4倍流速的平方（ΔP=4V2)（简化伯努力方程Bernoulli)先天性心血管畸形血流动力学特点•心血管畸形单独存在或复合存在，其血流动力学改变决定于综合因素：TOFwithPH？•血流动力学改变受年龄、发育、体循环阻力、肺循环阻力、心脏功能等因素影响•血流动力学的改变引发一系列临床病生理变化正常心脏的血流动力学心超下心腔大小的参考值•LV:舒张末期大约男性在45-55mm女性大约35-50mm•LA:收缩末期大约是23-38mm•RA:收缩末期大约30-40mm•RV:右心室内径，舒张末期一般10-25mmRA+LA=RV+LV左向右分流心血管畸形血流动力学：单纯缺损+压力的失衡•左向右分流（体循环→肺循环）及左向右分流型先心病•左向右分流：体循环血流向肺循环，体血少肺血多，血氧正常（未出现右向左时）•左向右分流的部位：ASD、VSD、PDA…单纯畸形•左向右分流量的测定：心脏彩超、右心导管•左向右分流量的影响因素：缺损大小，肺血管床反应性•肺血管梗阻性疾病的发展：超声评估，临床评估常见左向右分流先心病ASDVSDPDA房间隔缺损模式图•右房、右室增大•肺循环血量增高•体循环血量不足•肺动脉高压（形成较晚）•最终出现右心衰ASD修补术的麻醉要点•根据年龄用药•正压通气可出现一过性的右房压高于LAP，导致血流逆转，注意避免静脉气栓•缺损修补后左向右分流消失，在血流动力学满意的情况、心室充盈饱满情况下，与术前相比CVP往往较低，应注意停机后输血输液不要过快，以避免左室容量负荷过重，否则容易引起急性左心衰室间隔缺损模式图右室、左房室增大肺循环血量增高体循环血量不足VSD修补术的麻醉要点•避免小儿的哭闹加重对循环系统的损害，避免二氧化碳蓄引起的肺动脉高压•麻醉后应注意补充静脉容量，维持正常二氧化碳分压，并限制FiO2，以预防PVR降低引起的肺血流增加（肺窃血）•脱机前应设法降低PVR，维持最低的右室后负荷：维持一定的麻醉深度，加强镇痛和镇静纯氧通气，维持PaCO2在25-28mmHg之间。选用血管扩张药和正性肌力药动脉导管未闭模式图左房室、右室增大肺循环血量增高体循环血量不足差异性青紫周围血管征PDA缝扎术的麻醉要点•因发育不良和合并肺部疾病，容易导致缺氧，术前应吸氧和限制液体入量•低流量体外循环经肺动脉缝扎时，应警惕主动脉进气，采取头低位利于头部灌注和防止气栓右向左分流的血流动力学概述•右向左分流量测定：右心导管•影响右向左分流和青紫的因素：胸腔内压力（避免哭闹）、肺血流梗阻程度、缺氧发作（右室流出道痉挛、缺氧致肺血管收缩、体循环阻力下降）、其他因素（心动过速、脱水、血色素含量）•右向左分流的并发症：1）体循环供氧量较少：蹲踞、红细胞数量增加2）栓塞3）凝血机制障碍4）骨关节病5）肾脏损害5）心脏损害等等右向左分流心房水平心室水平肺动脉水平大动脉水平三尖瓣闭锁法洛氏三联症Ebstain畸形法洛氏四联症、VSD形成艾森曼格APW、PDA形成艾森曼格肺动静脉瘘常见右向左分流先心病TOFTAPA法四模式图•肺动脉狭窄（狭窄程度影响本病主要的因素）•主动脉骑跨•室间隔缺损•右心室肥厚•肺循环血量不足TOF的麻醉要点•详细了解病历资料，了解缺氧发作的频率、程度，熟悉心导管的检查资料，重点了解肺动脉狭窄的程度和心室功能。•体外循环前，维持血管内有效容量，维持SVR，降低PVR。•体外循环后，应支持右室功能，并设法降低PVR。•体外循环后...