医疗安全警钟长鸣医疗安全警钟长鸣医疗安全警钟长鸣医疗安全警钟长鸣大石桥骨科医院大石桥骨科医院医务科医务科路冬梅路冬梅2018-62018-6这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•对于医疗机构来讲，病历遗失的风险不仅仅是医疗纠纷案件的处理于医方不利，如果因遗失病历导致患者隐私泄露，医疗机构也应承担相应的法律责任。今天，我们结合案例，分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训。希望能够对所有医生和相关人员有所帮助。这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•未及时书写病历存在的法律风险•案例一：患者冯某因“主动脉瘤”行“升主动脉、全弓置换、降主动脉支架象鼻术”，手术顺利。患者家属诉术后第三天患者开始出现左手麻木，术后第四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。医务人员诉患者于术后第九天出现意识障碍，左侧肢体偏瘫，颅脑CT示：脑梗死。经积极治疗，患者最终死亡。这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•患者家属对医疗机构的术后管理提出异议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊断和治疗延误，导致患者最终死亡。该案经人民调解，医患双方达成调解协议。这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。在医患双方争议最大的是否存在诊断处理延迟的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录，第九天补记了五天的病程记录。这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。•对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。•对病重患者，至少2天记录一次病程记录。•对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•医方显然没有按照规定及时书写病程记录，在目前的医疗环境下，每一个住院医师要负责10位左右的患者，数天后还能准确回忆起当时的情况并完整记录显然不符合常理，由此可以推定这5天的病程记录存在伪造。这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•根据《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”在推定过错的情况下，医疗机构承担全部赔偿责任的风险极大，即使不能推定过错，进入鉴定程序，仍会因该部分病历内容存在无法解释的合理怀疑导致鉴定不能，而鉴定不能的责任显然在医方，最终医方仍会承担大部分甚至全部的赔偿责任。这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”即，及时性是病历书写的基本要求，也是保证内容真实、完整的必要条件，除非抢救患者导致不能及时书写的情况可以在6小时内补记，法律不认可其他情况下的补记。因此，对于医疗机构来讲，应当加强对不及时书写病历的监管，杜绝因未及时书写病历引发的法律风险。这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•未规范修改病历存在的法律风险•案例二：患者方某于某年12月18日足月妊娠入某医院待产，12月31日产妇顺利生产。产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生决定给予输血800ml。值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8……，1月1日产妇死亡。产妇死亡后，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•死者家属在与医院协商过程中有不理性维权的情况，并向公安机关报案，1月2日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。1月17日值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。这些病历书写缺陷！为所有医生敲响警钟！•本案中...
