强化医疗安全理念暨不良事件精准化上报培训奉化区妇幼保健院质管科方春锋2不良事件分类及等级说明3我院不良事件上报方案4我院不良事件上报工作的运行情况及存在问题1不良事件的概念及上报意义医疗不良事件的概念医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。不良事件上报的意义及必要性：鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题，持续改进闭环管理！医疗安全不良事件没有及时被发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，是严重事故得以发生的温床，阻碍了医疗安全水平的持续提高！医疗不良事件类别医疗不良事件类别医疗不良事件类别医疗不良事件的分级医疗不良事件的分级医疗不良事件的分级奉化区妇幼保健院不良事件上报方案不良事件上报形式科室网络上报发生不良事件后24小时内，当事人或其他发现人员按照要求填写《医疗安全（不良）事件报告表》，在科室电脑上及时完成上报。（汇报科主任，科主任审核）一级事件需立即上报（电话690577），二级事件六小时内上报，三级四级事件24小时完成上报。紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员接收—转达相关职能部门1医疗方面（不良）事件转发医教科2护理方面（不良）事件转发护理部3感染相关（不良）事件转发院感科4药品安全（不良）事件转发药剂科5器械、设备安全（不良）事件转发设备科6设施安全（不良）事件转发总务科7服务及风纪安全（不良）转发人事监察科8治安安全事件转发保卫科及办公室不良事件上报流程发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报质管科。初步审核后根据不良事件性质转相关职能部门跟踪处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。质管科定期对上述事件归纳整理上报分管院领导及医院党支部。奉化区妇幼保健院不良事件上报流程不良事件上报管理机制1.自愿性：医院各科室、部门和个人自愿参与，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为2.保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据4.激励机制：对主动上报医疗不良事件工作态度积极的科室通报表扬,并上报院领导予以奖励。我院医疗不良事件上报情况（1-5月）•截止目前收到不良事件科室如下:•数量（32)•超声科（2例）儿保科（4例）妇保科（4例）•妇科门诊（3例）计划生育科（1例）•检验科（3例）麻醉科（2例）药剂科（1例）•围产监护（2例）儿科（1例）•妇产科病区（9例）•护理安全事件未列入统计。我院医疗不良事件上报工作存在问题•报告卡不一致•报告卡内容不全•缺项较多•不良事件未评判或不规范.对医院员工进行不良事件报告制度的教育不够，员工对医疗安全（不良）事件上报制度、流程知晓率低，上报意识不足。下阶段改进工作•1.医疗不良事件报告单准备进一步规范改进，比如分级分类标识、确定报告时限（如1-4级事件分类标识，1级红色立即报告、2级紫色6小时内报告、3级黄色4级绿色均在24小时内报告）。•2.医疗不良事件填写各科室做好进行二级培训（目前存在报告单普遍不规范或填写内容缺项，对不良事件等级评判缺失或不规范）。质管科对培训效果进行督查并持续追踪，对重点科室加强闭环跟踪管理！•3.医疗不良事件各科室权限还是只能局限于本科室，质管科对1级事件当日整理并及时上报，职能科室应反馈应急处理！2级事件每周五整理当周不良事件：3-4级事件每半月整理反馈！月末质管科整理汇总分析并上报各分管院长，并在院内医疗质量会上进行反馈达到持续改进的目的。总结•不良事件的发...
