难治性肺炎专题知识宣教难治性肺炎的含义（一）从治疗效果看•经治疗无效、恶化甚至死亡•病程迁延不愈•反复发作•遗留结构损害或功能障碍难治性肺炎的含义（二）从治疗过程看•治疗方案难定•治疗过程矛盾重重、举步维艰、顾此失彼•严重并发症•伴发症恶化•发生严重不良反应难治性肺炎的分类•真性难治性肺炎•假性难治性肺炎•混合性难治性肺炎（一）真性难治性肺炎常见类型•无反应性肺炎（3-7天）经验治疗72小时后发热等症状无缓解治疗10天以后无反应或影像吸收小于50%•进展性肺炎（24-48小时）治疗24小时后症状恶化，或影像增加50%（2001ATS)治疗72小时后呼衰需要机械通气或感染性休克•不吸收性肺炎：又称吸收延迟性肺炎（2-4周）经过10天以上足够的抗感染治疗，2周吸收小于50%，4周（有人定义12周）不吸收•重症肺炎难治性肺炎的原因•真性难治性肺炎的原因•假性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因病原体错误MDR细菌、支原体病毒、真菌诊断错误肺不张、肺栓塞、ARDS肺出血、基础疾病、肿瘤并发症肺气肿、肺脓肿伪膜性肠炎隐匿性感染、药物热真性难治性肺炎的原因1.疾病因素①病原体和耐药性：强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等；耐药病原体：如MRSA、EsBLs、VRE等；不典型病原体：如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等；生物被膜病：如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。②重症肺炎2.病人因素①过敏体质②免疫损害：HIV感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺疾病、人文背景：不合作、经济、文化、心理真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因3.药物因素①无有效药物：如由于过敏、耐药、脏器功能损害等②药物毒性大、不良反应重：如两性霉素B等③多种药物联用：相互作用多④联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等CAP经验抗生素治疗门诊病人推荐用药药物推荐意见既往健康无DRSP危险因素阿奇霉素强烈推荐;1级证据*多西环素强烈推荐;3级证据有基础疾病或近3月使用过抗生素†呼吸氟喹诺酮类强烈推荐;1级证据β-内酰胺类‡联合大环内酯类强烈推荐;1级证据抗生素使用建议一般情况下，不要为预防疾病而使用抗生素，特别是广谱抗生素。因细菌性感染导致的发热，经抗生素治疗，体温正常、主要症状消失了，要及时停用抗生素。病毒性感染或病毒感染可能性较大的，一般不使用抗生素。如果发热原因不明，且无可疑细菌感染的征象，也不宜使用抗生素。抗生素使用建议在不影响治疗的前提下，能用窄谱的抗生素就不用广谱的，能用低级就不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合的，可短期使用的就不要长期使用。口服能解决问题的就不要肌内注射，肌内注射能解决问题的就不要静脉滴注。按规定间隔定时服药，如每日4次，即每6小时服1次；每日3次，即每8小时服1次，而不是指在每日三顿饭时服用。按处方规定用药，切忌用用停停，这样非但不能有效杀灭体内致病菌，还容易使残留的致病菌产生耐药性，给治疗带来困难，延长康复时间。CAP经验抗生素治疗住院病人推荐用药ICU病房•β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮(强烈推荐)•铜绿假单胞菌感染：•β内酰胺类†联合环丙沙星或左氧氟沙星•β内酰胺类†联合氨基糖苷和阿奇霉素•β内酰胺类†联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮•CA-MRSA感染•加用万古霉素或利奈唑胺用药疗程•停药的条件•至少已治疗5天•退热48-72小时后•未稳定的CAP相关体征不超过一项*•如果起始治疗未针对目标病原菌或肺外感染时•需考虑较长的用药时间ClinicalInfectiousDisease2007;44(S2):S27–72*临床稳定标准:体温≤37.8,℃心率≤100次/分,呼吸率≤24次/分,收缩压≥90mmHg,动脉氧饱和度≥90%或室内pO2≥60mmHg,能进食,意识正常HAP、VAP和HCAP的治疗策略怀疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑ganrang度低否则立即开始经验治疗第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善无是培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）寻找其他病原体并发...
