谵妄评分表的应用马玉娇ICU谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征。常见误解：谵妄的患者都有幻觉或妄想，但这些症状对于诊断都不是必须的。什么是谵妄？意识水平紊乱•对环境意识清晰度的降低•注意力的集中、维持和转移的能力下降认知的改变•记忆功能障碍•神志不清•语言障碍•知觉受损的进展（幻觉、妄想）谵妄特点ICU谵妄的危险因素ICU谵妄高血压或酗酒史预先存在的老年痴呆征入院时较高的疾病严重性ICU谵妄的危害ICU谵妄ICU死亡率增加医疗成本增加住院时间延长住ICU时间延长ICU后认知障碍—2013IPAD指南如果RASS评分≥-3分，继续CAM-ICU评估（患者的CAM-ICU是阴性还是阳性？）如果RASS评分-4或-5分，停止评估（患者无意识），过一会再评估第一步：RASS评分第二步：评估意识内容（CAM-ICU)特征1、意识状态急性改变或波动特征2、注意力障碍特征3、意识水平改变特征4、思维紊乱和和或特征1和特征2同时为阳性，加上特征3或特征4其中之一为阳性时，即为发生了谵妄CAM-ICU操作流程特征1、意识状态急性改变或波动•与基础状况相比，患者的意识状态是否发生了改变？或•在过去的24小时里，患者的意识状态是否有改变？特征2、注意力障碍•当我读到数字“8”时，捏一下我的手依次念以下数字6859838847错误：念8时没有捏手或是读其他数字有捏手动作•如果不能完成数字法，改用图片法特征3、意识水平改变当前的RASS水平特征4、思维紊乱1.石头是否浮在水面上？2.海里有没有鱼？3.1斤比2斤重吗？4.你能用锤子砸烂钉子吗？执行指令：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指）“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次不做示范）或“再增加一根手指”（如患者只有一只手能动）是＞2个错误RASS=0无CAM-ICU阴性无谵妄0-2个错误CAM-ICU阴性无谵妄CAM-ICU阳性谵妄存在CAM-ICU阴性无谵妄RASS不为0＞1个错误0-1个错误特征4另一套问题：1.叶子是否能浮在水面上？2.海里是否有大象？3.2斤是否比1斤重？4.您能否用榔头锯木头？特征1常见问题Q：如何确定基线意识状态？•A：患者入院前意识状态，从患者家属、朋友或病历中获取该信息•若患者＜65岁、入院前在家居住、无神经认知异常、无中风史，便可判定患者的基础意识状态为“正常”（清醒安静）。若患者为老年人、入院前在老人院居住、有中风史或痴呆病史，应询问家属或老人院工作人员更多相关的信息。Q：是否应用同一“基线”进行后续的CAM-ICU评估？•A：总是，除非患者的基线发生永久性改变。Q：如何处理住院期间基线的永久性改变，如卒中或脑损伤？•A：如果基线状态永久改变，用新基线进行随后的CAM-ICU评估。实践中，谵妄与新的基线状态不好区分时，通过记录意识状态的“波动”比较容易确定特征1。Q：使用镇静剂时，是否算作意识状态波动或基线发生了改变？•A：是的。意识状态改变包括医疗团队给药所致的意识状态的改变，包括调整静脉滴注镇静剂剂量所致的波动。Q：若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU应记录为UTA（不能评估）吗？患者发生谵妄了吗？A：是否能进行CAM-ICU的评估，取决于患者对声音刺激是否有反应，而不是取决于其是否使用镇静药物。使用RASS与CAM-ICU两步法评估患者的意识状态，可以排除绝大多数不能进行评估的患者。由于昏迷（RASS-4/-5）为无意识状态，因此不能使用CAM-ICU进行评估。RASS-3的患者可提供足够的信息，让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄若患者对声音刺激存在肢体动作或睁眼反应，或患者能维持较长的清醒时间（至少能听到1个字母并握手的时间），但根本无握手动作，则判定为患者不能集中注意力。此时，可根据需要使用CAM-ICU评估患者是否存在谵妄。比如：若患者有握手动作，则记录患者回答错误的个数。若有握手动作，但不能集中注意力。必须重复2次以上读数字时，应考虑患者为不能集中注意力特征2常见问题每个患者必须进行数字法和图片法两个检查吗？不！◦首先尝试数字法，如果能完成数字法检查且得分明确，记录得分并进行特征3的评估◦否则改为图片法检查◦如果两种方法都做了，就用图片法的结果...
