症状性大脑中动脉狭窄治疗思考VIP专享VIP免费

武汉市中心医院武汉市中心医院神经内科刘感哲症状性大脑中动脉狭窄治疗方案的思考武汉市中心医院病史介绍•患者，男，57岁。•主诉：突发认知功能障碍、行为异常2天。•既往史：高血压病史10余年；脑梗死2年余，未遗留明显后遗症，长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，氨氯地平片。•入院查体：Bp140/84mmHg，神清，语利，定向力、记忆力、执行能力明显减退，MMSE无法完成。余神经系统检查无明显阳性定位体征。NIHSS评分0分。武汉市中心医院实验室检查•LDL1.24mmol/L；HCY15.6umol/L；肝肾功能、甲功、糖化血红蛋白、抗TP、抗HIV正常；Hb144g/L,大便隐血（-）；•心电图：RV5高电压；•颈动脉彩超：双侧颈动脉多发粥样斑块，右侧颈总动脉狭窄30%；•TCD：双侧颞窗透声模糊；•动态心电图：正常范围；•心脏彩超：二、三尖瓣少许返流，左室舒张功能减低，EF值60%•肺部CT：右上肺局限性肺气肿。武汉市中心医院头部CT（5.13）脑内多发腔隙性梗死，脑白质疏松武汉市中心医院头部DWI（5.16）武汉市中心医院MRA（5.16）武汉市中心医院DSA（5.20）武汉市中心医院左侧大脑中动脉3D成像武汉市中心医院侧支循环情况武汉市中心医院左侧大脑中动脉供血区灌注减低，代偿期表现CTP武汉市中心医院目前诊断：•急性脑梗死低灌注+栓子清除下降•高血压病3级极高危组武汉市中心医院治疗方案选择•强化药物治疗？•血管内治疗？武汉市中心医院两项国际大型临床试验结果显示ICAS血管内治疗的临床疗效不佳选择强化药物治疗？武汉市中心医院1.对于症状性ICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。2.ICAS患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月。二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。何谓强化药物治疗？武汉市中心医院3.ICAS合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及血压目标值应个体化，原则为逐步平稳降压；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性等情况，可优先考虑长效降压药物。4.ICAS患者推荐早期启动他汀类药物治疗，将LDL-C降至<1.8mmol/L（70mg/dl）或至少降低50%。5.ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为HbA1c<7%可能是合理的。6.改善生活方式，控制其他危险因素。武汉市中心医院*NEnglJMed,2015,352(13):1305-1316.ICAS强化药物治疗，难以解除狭窄，且卒中再发率高达20%*国人缺血性卒中合并有颅内动脉粥样硬化狭窄的比例高达46.6%，重度狭窄占比28.4%，我国缺血性卒中致残率、致死率及复发率高于欧美。（数据来自CICAS研究）该患者长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，仍再次出现急性脑梗死新近研究显示ICAS血管内治疗的临床疗效显著疑虑？武汉市中心医院成功经验：1、筛选标准严格，如应用多模态影像技术；2、血管路径良好；3、术后严格管理；4、研究中心技术成熟（颅内支架手术量平均>100例/年）。Stroke,2015,46(10):2822-2829.IntervNeuroradiol,2015,21(2):196-204.AJNR,2016,37(7):1275-1280.DOI:10.1161/STROKEAHA.118.023996.选择血管内治疗？武汉市中心医院2018年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识•血管内治疗适应症：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供应区存在低灌注的患者是血管内介入治疗的适应症。•推荐：充分评估脑侧循环，筛选血流动力学障碍引起缺血性症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。武汉市中心医院术前讨论•无严重功能障碍，影像学检查未见大面积脑梗死；•狭窄率约90%且存在供血区低灌注的症状；•药物治疗的同时仍有发病；•血管路径尚可；•无禁忌症；•家属签字同意。该患者适合血管内治疗的支持点武汉市中心医院术前讨论治疗策略：拟先行单纯球囊扩张，若残余狭窄严重或塌陷，再选择支架植入武汉市中心医院出血性高灌注综合征血管穿通血管破裂抗栓药物等缺血性穿支动脉闭塞支架内血栓形成血管痉挛残余狭窄再狭窄术前讨论可能风险：武汉市中心医院术前讨论•动脉鞘：6F...