124/10/20中枢神经系统真菌感染224/10/20概述近年来，中枢神经系统真菌感染发生率有逐渐增高之趋势，HIV感染、长期激素和免疫抑制剂应用、糖尿病、环境因素以及人口老龄化等均是真菌感染的高危因素。颅内真菌感染诊断治疗往往较为困难，预后较差，是中枢神经系统感染控制的难点，324/10/20病原菌及感染途径颅内感染最常见的真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、酵母菌、奴卡氏菌及组织胞浆菌等。4颅内感染可分为弥漫性感染和局灶性感染，前者主要表现为脑膜炎，多见于新型隐球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌和荚膜组织胞浆菌;后者主要呈肉芽肿、脓肿样改变，常见致病菌为曲霉菌属、念珠菌属、接合菌亚纲和一些暗色菌属。24/10/205在神经外科领域，丝状真菌尤其是曲霉菌引起的脑脓肿和肉芽肿更为常见，也多需要外科干预。24/10/206临床表现真菌感染的临床表现可分为两大类：一是由脑膜炎、脑膜脑炎等引起的弥漫中枢神经系统症状，最常见的临床表现是发热和颅高压症状;二是由真菌感染后占位性病变所致的局灶性神经缺损症状。24/10/207霉菌性感染很少引起单纯的脑膜炎表现，大都伴有肉芽肿或脓肿，常见于30～50岁之间，其症状的持续时间依照病情的进展程度和诊断的及时与否各异，从数天到数月、数年不等。24/10/208临床症状大致分为3类:1)颅神经和颅底骨壁受累的表现，患者多伴有鼻窦炎、乳突炎、眶周炎等原发病的症状;2)局灶性神经缺损症状，临床表现与占位病变的部位有关;3)中风样症状，主要表现为突发的轻偏瘫，此种症状少见。24/10/209除此之外，患者尚有颅内压增高、癫痫和感觉异常等症状。发热在本病患者中很少见或仅仅表现为低热，有统计发现发热在曲霉菌感染的患者中仅占10%～31%左右。颅内真菌感染临床表现无特征性，常规抗感染、抗结核治疗效果不佳时要考虑到此病的可能。24/10/2010诊断中枢神经系统真菌感染诊断较为困难，需将病史、流行病学、基础疾病、临床表现、影像学表现和各项实验室检查结果等综合分析，脑组织或脑脊液标本中找到真菌仍然是诊断的金标准，但只有1/3～1/2的患者脑脊液培养阳性。24/10/2011实验室检查脑脊液常规及生化检查:患者颅内压多升高，细胞数和蛋白含量增高，葡萄糖和氯化物正常或稍低。但不具有特异性，有时曲霉菌感染患者的脑脊液检查可以为正常。脑脊液病原学检查:包括涂片镜检和脑脊液培养，在菌量较大或感染急性期脑脊液涂片可在镜下发现特征性的菌丝或分生孢子，但阳性率非常低。脑脊液培养阳性率亦较低。24/10/2012免疫学检查:免疫方法直接检测脑脊液中真菌细胞壁和胞浆抗原是诊断侵袭性真菌深部感染的最直接方法。①曲霉半乳甘露聚糖检测(GM试验):半乳甘露聚糖是曲霉菌丝壁上特异的热稳定多糖抗原，此法可特异性反映曲霉感染，但假阳性率较高。②(1，3)-β-D-葡聚糖检测(G试验):除隐球菌、接合菌外，所有真菌的细胞壁上都含有(1，3)-β-D-葡聚糖，此法可确定真菌感染。将GM试验和G试验同时检测，可提高对曲霉菌检测的灵敏度和特异性。24/10/2013③抗体检测:脑脊液中抗体的数量远大于抗原本身，且不受经验性抗真菌治疗的影响，所以其检测受到关注。但抗体的检测不易分辨活跃期感染和陈旧性感染。目前研发的一些新方法能够甄别是否为活跃期真菌感染，因此抗体检测有望成为一种新的诊断方法。24/10/2014分子生物学检查:此法主要是针对真菌分子基因组DNA或RNA片段进行相关分析，但目前尚未广泛应用于临床，也是一项很有前途的诊断方法。24/10/20155)影像学检查:对中枢神经系统真菌感染尤其是霉菌性感染最有意义的影像学检查是CT和MRI。急性起病的霉菌脓肿特征性影像学为T1低信号、T2高信号的占位表现，有报道部分曲霉菌感染病例T2加权像可见在脓肿壁与中央坏死区之间呈环状不规则低信号，病理上是曲霉菌生长所必需的铁质形成的影像，低信号说明曲霉菌的繁殖处于活跃阶段，此独特的低信号对诊断颅内曲霉菌感染具有帮助。16增强时真菌感染脓肿病灶呈不规则、不连续厚壁环状强化，亦有学者将此“开环征”作为其特征表现。有学者认为出现颅内特征性的影像后，即可开始经验性抗真菌药物的治...
