实用文档XXX养老院老年人能力评估基本信息表Ａ.１评估基本信息表Ａ．1.1评估编号□□□□□□□□A.1.2评估日期□□□□年□□月□□日A.１．3评估原因1接受服务前初评２接受服务后的常规评估３状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□A.２被评估者基本信息A2．1姓名A2.2性别1男2女ﻩ□Ａ.２.3出生日期□□□□年□□月□□日A．２.４身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.２.6民族1汉族2少数民族_____ﻩ□Ａ.２.7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中／技校/中专５大学专科及以上6不祥□A2.8宗教信仰0无1有＿____□A．2.9婚姻状况１未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□A.2．10居住状况1独居2与配偶／伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住８养老机构□A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗４贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_____ﻩ□/□/□/□A.2.1２经济来源１退休金/养老金2子女补贴３亲友资助4其他补贴＿____□/□/□／□A.2.13疾病诊断Ａ．2．１3.１痴呆0无1轻度2中度3重度□A.２.13.2精神疾病０无1精神分裂症２双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍ﻩ□ﻩA.2.13.3慢性疾病A.2.14近30天内意外事件A.２．１４.1跌倒0无1发生过1次2发生过2次３发生过3次及以上□A．２．14.2走失０无1发生过1次2发生过２次3发生过3次及以上ﻩ□文案大全实用文档A.2.14.3噎食0无１发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A．2.14.4自杀0无1发生过1次2发生过2次３发生过３次及以上□A.2.14.5其他Ａ．3信息提供者及联系人信息A.3.1信息提供者的姓名Ａ．3．2信息提供者与老人的关系１配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者５其他□A.３.3联系人姓名Ａ.3.４联系人电话老年人能力评估表Ｂ.1日常生活活动评估表Ｂ．1．1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,在洗澡过程中需他人帮助Ｂ.１．3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分,可自己独立完成0分,需他人帮助B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系□分１０分，可独立完成5分，需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣／鞋带、拉拉文案大全实用文档扣、拉拉链、穿链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控(每周<1次)，或需要他人提示0分，完全失控B.１.6小便控制□分1０分，可控制小便5分，偶尔失控(每天＜1次,但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管B．1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成５分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人Ｂ.1．８床椅转移□分15分,可独立完成10分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖）５分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助）０分，完全依赖他人Ｂ.1.９平地行走□分15分,可独立在平地上行走４5m１0分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分，需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动)0分,完全依赖他人B.1．１0上下楼梯□分1０分,可独立上下楼梯（连续上下1０－15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.1１日常生活活动总分□分上述1０个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好:总分100分1轻度受损：总分6５-９5分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分文案大全实用文档B．2精神状态评估表B.２.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”:苹果、手表...
