实用文档XXX养老院老年人能力评估基本信息表Ａ
１评估基本信息表Ａ．1
1评估编号□□□□□□□□A
2评估日期□□□□年□□月□□日A
１．3评估原因1接受服务前初评２接受服务后的常规评估３状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□A
２被评估者基本信息A2．1姓名A2
2性别1男2女ﻩ□Ａ
3出生日期□□□□年□□月□□日A．２
４身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A
5社保卡号□□□□□□□□□A
6民族1汉族2少数民族_____ﻩ□Ａ
7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中／技校/中专５大学专科及以上6不祥□A2
8宗教信仰0无1有＿____□A．2
9婚姻状况１未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□A
2．10居住状况1独居2与配偶／伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住８养老机构□A
11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗４贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_____ﻩ□/□/□/□A
1２经济来源１退休金/养老金2子女补贴３亲友资助4其他补贴＿____□/□/□／□A
13疾病诊断Ａ．2．１3
１痴呆0无1轻度2中度3重度□A
2精神疾病０无1精神分裂症２双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍ﻩ□ﻩA
3慢性疾病A
14近30天内意外事件A
1跌倒0无1发生过1次2发生过2次３发生过3次及以上□A．２．14
2走失０无1发生过1次2发生过２次3发生过3次及以上ﻩ□文案大全实用文档A
3噎食0无１发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A．2
4自杀0无1发生过1次2发生过2次３发生过３次及以上□A
