急性脑梗死静脉溶栓典型病例分享11.26病历简介•姓名：XXX性别：女性•年龄：69岁民族：维吾尔族•职业：农民住院号：1762487•办理入院时间：2021-09-2112:26就诊经过•患者及家人自行来院，先就诊于门诊，门诊指引患者于2021-09-2111:36到达急诊科。就诊经过神经内科医生至急诊科查体所见•体温36.3℃，脉搏61次/分，呼吸18次/分，血压154/90mmHg，指脉氧96%。神志清，言语不清，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，眼球无震颤，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿。神经系统查体：言语欠清晰，记忆力、定向力、理解力未见明显异常，颅神经：双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌左偏，悬雍垂无偏斜。四肢肌张力正常，肌力：左上肢：Ⅲ级，左下肢：Ⅲ级，右上肢：Ⅴ级，右下肢：Ⅴ级。浅感觉：触觉正常，温度觉正常，痛觉正常。生理反射：角膜反射正常，腹壁反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。病理反射：左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Hoffmann征阴性。脑膜刺激征：颈强直（－），Kernig征（－），Brudzinski征阴性。共济运动：左指鼻试验不合作检查，右指鼻试验稳准，左轮替动作不合作检查，右轮替动作正常，左跟膝试验不合作检查，右跟膝试验稳准，Romberg.s试验：（睁眼，闭眼，加强）不能合作检查。•NIHSS卒中量表：6分。就诊经过就诊经过病历简介•主诉：突发言语不清、左侧肢体无力2小时54分钟。•现病史：患者家属代诉2小时54分钟前患者活动中无明显诱因出现言语不清、左侧肢体无力，伴有头痛、恶心，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，呕吐量不详。无耳鸣，无复视、眼花、黑朦，无饮水呛咳，无视物旋转感，无胸闷、气短，无意识丧失、四肢抽搐，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无大小便失禁。院外未行任何治疗，为明确诊治，故急来我院就诊。急诊科急查头颅CT排除脑出血，以“脑梗死”收入我科。病程中，患者神志清，精神差，饮食可，未入眠，大小便正常，近期体重无明显改变，体力活动较前明显下降。•既往史：平素健康状况一般,否认结核，否认肝炎，否认伤寒等传染病史,有“慢性胃炎”病史多年，现自服“奥美拉唑胶囊、胃苏颗粒”治疗。否认高血压史,否认糖尿病病史，否认冠心病病史,否认脑血栓或出血史。否认外伤史,1年前曾因“双眼白内障”在我院行手术治疗。否认中毒史,否认精神病史,否认过敏史,否认输血史,预防接种史不详。•个人史、月经婚育史、家族史：无异常。溶栓经过•患者急查头颅CT未见高密度影，排除脑出血，且患者就诊时发病时间小于6小时，急诊科NIHSS卒中量表评分6分，排除静脉溶栓禁忌症，符合静脉溶栓指征。与患者家属充分沟通后，家属同意行静脉溶栓治疗，于12:30在急诊科病房内开始应用阿替普酶静脉溶栓，患者体重52kg，总量予以45mg，4.5mg于1分钟内静脉推注，剩余40.5mg于1小时内微量泵静脉泵入。分别于用药时、用药后15分钟、30分钟、45分钟、用药结束后评估患者NIHSS卒中量表评估，观察患者有无活动性出血、呼吸困难等。患者于用药30分钟时言语不清、左侧肢体无力症状完全缓解，NIHSS评分0分。用药57分钟时患者再次出现言语不清、左侧肢体无力症状加重，NIHSS卒中量表评分10分，立即安排复查头颅CT排除脑出血。症状持续约2分钟后缓解。用药结束时患者无言语不清，左侧肢体肌力V级，NIHSS卒中量表评分0分。复查头颅CT未见高密度影，安排患者转入我科病区。转科途中患者再次出现恶心、呕吐1次，呕吐物为黄色粘液及水样物，量约100ml，无呕血。患者于14:20转入我科病区，继续予以报病重，心电监护、指脉氧监测、吸氧等，嘱患者绝对卧床，家属留陪护。密切观察患者瞳孔、神志、有无活动性出血等病情变化。溶栓的转归发病后24小时查体情况•患者一般情况可，家属诉无言语不清，无头晕、头痛、恶心、呕吐、发热，饮食可，睡眠可，大小便通畅。查体：T3...
