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卒中中心典型病例讨论会联合例会VIP免费

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急性脑梗死静脉溶栓典型病例分享11.26病历简介•姓名:XXX性别:女性•年龄:69岁民族:维吾尔族•职业:农民住院号:1762487•办理入院时间:2021-09-2112:26就诊经过•患者及家人自行来院,先就诊于门诊,门诊指引患者于2021-09-2111:36到达急诊科。就诊经过神经内科医生至急诊科查体所见•体温36.3℃,脉搏61次/分,呼吸18次/分,血压154/90mmHg,指脉氧96%。神志清,言语不清,浅表淋巴结未触及肿大,眼睑无水肿,眼球无震颤,咽部无充血,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率61次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未及。双下肢无水肿。神经系统查体:言语欠清晰,记忆力、定向力、理解力未见明显异常,颅神经:双侧额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,眼球运动自如,双侧鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌左偏,悬雍垂无偏斜。四肢肌张力正常,肌力:左上肢:Ⅲ级,左下肢:Ⅲ级,右上肢:Ⅴ级,右下肢:Ⅴ级。浅感觉:触觉正常,温度觉正常,痛觉正常。生理反射:角膜反射正常,腹壁反射正常,双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常。病理反射:左侧Babinski征阳性,右侧Babinski征阴性,双侧Chaddock征阴性,双侧Oppenheim征阴性,双侧Gordon征阴性,双侧Hoffmann征阴性。脑膜刺激征:颈强直(-),Kernig征(-),Brudzinski征阴性。共济运动:左指鼻试验不合作检查,右指鼻试验稳准,左轮替动作不合作检查,右轮替动作正常,左跟膝试验不合作检查,右跟膝试验稳准,Romberg.s试验:(睁眼,闭眼,加强)不能合作检查。•NIHSS卒中量表:6分。就诊经过就诊经过病历简介•主诉:突发言语不清、左侧肢体无力2小时54分钟。•现病史:患者家属代诉2小时54分钟前患者活动中无明显诱因出现言语不清、左侧肢体无力,伴有头痛、恶心,呕吐数次,呕吐物为胃内容物,呕吐量不详。无耳鸣,无复视、眼花、黑朦,无饮水呛咳,无视物旋转感,无胸闷、气短,无意识丧失、四肢抽搐,无阵发性呼吸困难、端坐呼吸,无大小便失禁。院外未行任何治疗,为明确诊治,故急来我院就诊。急诊科急查头颅CT排除脑出血,以“脑梗死”收入我科。病程中,患者神志清,精神差,饮食可,未入眠,大小便正常,近期体重无明显改变,体力活动较前明显下降。•既往史:平素健康状况一般,否认结核,否认肝炎,否认伤寒等传染病史,有“慢性胃炎”病史多年,现自服“奥美拉唑胶囊、胃苏颗粒”治疗。否认高血压史,否认糖尿病病史,否认冠心病病史,否认脑血栓或出血史。否认外伤史,1年前曾因“双眼白内障”在我院行手术治疗。否认中毒史,否认精神病史,否认过敏史,否认输血史,预防接种史不详。•个人史、月经婚育史、家族史:无异常。溶栓经过•患者急查头颅CT未见高密度影,排除脑出血,且患者就诊时发病时间小于6小时,急诊科NIHSS卒中量表评分6分,排除静脉溶栓禁忌症,符合静脉溶栓指征。与患者家属充分沟通后,家属同意行静脉溶栓治疗,于12:30在急诊科病房内开始应用阿替普酶静脉溶栓,患者体重52kg,总量予以45mg,4.5mg于1分钟内静脉推注,剩余40.5mg于1小时内微量泵静脉泵入。分别于用药时、用药后15分钟、30分钟、45分钟、用药结束后评估患者NIHSS卒中量表评估,观察患者有无活动性出血、呼吸困难等。患者于用药30分钟时言语不清、左侧肢体无力症状完全缓解,NIHSS评分0分。用药57分钟时患者再次出现言语不清、左侧肢体无力症状加重,NIHSS卒中量表评分10分,立即安排复查头颅CT排除脑出血。症状持续约2分钟后缓解。用药结束时患者无言语不清,左侧肢体肌力V级,NIHSS卒中量表评分0分。复查头颅CT未见高密度影,安排患者转入我科病区。转科途中患者再次出现恶心、呕吐1次,呕吐物为黄色粘液及水样物,量约100ml,无呕血。患者于14:20转入我科病区,继续予以报病重,心电监护、指脉氧监测、吸氧等,嘱患者绝对卧床,家属留陪护。密切观察患者瞳孔、神志、有无活动性出血等病情变化。溶栓的转归发病后24小时查体情况•患者一般情况可,家属诉无言语不清,无头晕、头痛、恶心、呕吐、发热,饮食可,睡眠可,大小便通畅。查体:T3...

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