2 0 1 3 年慢性非传染性疾病管理 工作实施方案 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果
我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路
根据慢性病防治相关文件的要求，特制定 2 0 1 3 年慢性病防治管理实施方案，具体如下
一、工作目标 1 、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人
每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分
2 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率
3 、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生
4 、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统
二、建档工作目标 建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录
三、高血压工作目标 1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档
2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%； 3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素
4、高危人群每年
