科室医疗质量、安全管理持续改进记录本 科室： 科 年度： 2014 江 阴 市 人 民 医 院 科 室 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 小 组 工 作 制 度 为 进 一 步 提 高 科 室 管 理 能 力 ， 保 障 医 疗 质 量 与 安 全 ， 根 据 《 江 苏 省三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 》 等 文 件 要 求 ， 特 制 定 本 制 度 。 一 、科 室 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 小组人员组成 各一 、二级 科 室 应成立由科 主任任组长， 科 副主任、护士长任副组长， 各医 疗 诊疗 组组长及其他相关人员为 成员的医 疗 质 量 与 安 全 管 理小组。 管 理 小组设一 名专职质 控员， 负责科 室 医 疗 质 量 与 安 全 活动本的记录等 工作。 对设有临床功能 室 的临床科 室 ， 科 主任可以设立由功能 室 组长或分管 科 主任任组长的医 疗 质 量 与 安 全 管 理 小组， 也可根 据实 际情况， 与 归属的临床科 室 一 起开展医 疗 质 量 与 安 全 管 理 活动。 所有小组均应向医 务部备案。 二、医 疗 质 量 与 安 全 管 理 小组工作职责 （一 ）建立本 科 室 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 方案， 包括：建立质 量 与 安全 管 理 目标 、指标 、计划、措施 、效果 评 价 及信 息 反 馈 等 ， 加 强 医 疗质 量 关键 环 节 、重 要 岗 位 的管 理 。 （二）建立健 全 和 落 实 本 科 室 各项 规 章 制 度 、人员岗 位 职责和 相关技 术 规 范 、操 作规 程 、诊疗 规 范 。 （三 ）做 好 本 科 室 人员、技 术 、设备的权 限 与 资 格 管 理 ， 确 保 依 法执 业 。 如 执 业 医 师 护士证 、麻 醉 药 品 、精 神 药 品 、输 血 及抗 菌 药 物 处方权 、大 型 医 疗 设备上 岗 证 等 （四 ）加 强 基 础 、环 节 质 量 和 终 末 质 量 管 理 ， 用 诊疗 常 规 指导 对患者 诊疗 工作， 要 应用 临床路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 规 范 临床诊疗 行 为 。 （五 ）对科 室 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 方案、医 疗 工作制 度 的落 实 等 进行 自 查 、分析 、评 估...
