爆炸物品使用许可证审批表单位名称成都市××有限责任公司负责人肖××地 址成都市××区（县）××镇××村××组电话号码81234567使用场合车间爆破员 名主管部门××企办室安全员 1 名同意单位同意时间公司性质有限公司职工人数50年使用炸药量吨年使用雷管量发 保管员1 名押运员1 名四 邻 距 离方 位重要建筑、设施及居民点距 离北成品库15M南生产车间20M东偏南锅炉房15M西办公楼10M核 定 使 用 品 种1 硝酸铵 62 73 84 95 10专 用 库 室库室号库室面积结 构报警系统库存品种设计容量1 号240㎡砖混电话联网硝酸铵200 吨主管单位意 见 年 月 日辖区派出所意 见 年 月 日区（市）县公安机关意 见年 月 日备 注注：必须随表附送下列材料：1、 上级主管部门同意文献；2、 阐明使用爆破器材的地点、品名、数量、用途和四邻距离的文献；3、 安全操作规程。4、 爆破员、安全员、保管员、押运员记录表。
