档案编号： 职业健康监护档案表姓 名 性 别 出生年月 工作单位 电 话 建档日期 一、个人基本资料姓名性别民族身份证家庭住址出生地所在车间岗位工种工龄文化程度填表日期现接触职业病危害因素二、既往史既往病史既往职业病 诊疗状况病名诊疗日期诊疗单位与否治愈三、职业史和职业病危害因素接触史起止时间工作单位工种接触职业危害种类防护方法职业健康检查状况表上 岗 前 检 查 情 况检查日期结 论检查机构在 岗 期 间 检 查 情 况检查日期结 论检查机构复查项目复查结论复查机构离 岗 时 检 查 情 况检查日期结 论检查机构教育培训状况表培训日期培训内容培训机构作业场合职业病危害因素检测状况表作业场合名 称检测日期检测结论检测机构复测日期复测结论复测机构注：1、对应作业场合职业病危害因素监测成果可见本单位职业健康监护管理档案中，对应作业场合职业病危害因素监测成果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场合职业病危害因素检测评价档案。职业病诊疗状况诊疗时间从事工种诊疗结论诊疗单位治疗状况职业健康检查成果及解决状况体检时间从事工种体检成果解决状况体检单位注：附历年职业健康体检表及有关解决资料。四、职业病诊疗等有关资料注：附历年职业病诊疗治疗及有关解决资料
