附表 3编号： 《药品经营许可证》变更申请表公司名称： （盖章）法定代表人： （签字）附属部门：申请日期： 年 月 日杭州市食品药品监督管理局制填报阐明本表由申请者填写，一式二份，报所在地食品药品监督管理部门。同时提交下列材料：一、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件(交验原件)。二、授权委托书（如法定代表人自行办理，则授权委托书不用提交）和申报资料承诺书。三、变更有关内容材料：（一）公司名称变更1、工商行政管理部门核发的《公司名称变更核准告知书》复印件。2、因改制、重组改名的同时提供政府有关职能部门批件或有限（责任）公司董事会（股东会议）同意改名的有效证明文献。（二）公司法定代表人、公司负责人、质量负责人的变更1、 股东大会决策、董事会决策或上级主管部门的同意文献 (法定代表人或公司负责人变更)。2、新任法定代表人、公司负责人、质量负责人的身份证复印件；新任公司负责人、质量负责人的学历证书、执业药师注册证(从业药师资格证)或药学专业技术人员确认证书复印件(交验原件)、健康体检证明及劳动合同（或聘任合同）。3、新任质量负责人还须递交含有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验证明材料和不在其它单位兼职的有效证明。4、新任法定代表人、公司负责人、质量负责人无《药品管理法》第 76 条、83 条规定情形的自我确保声明。5、变更法定代表人还须提供公司所在地食品药品监督管理局出具否已备案或尚未结案的证明。（三）注册地址变更1、自有房屋产权证明，如为非自有房产的，则应提供该房屋的产权证明、租赁合同或其它正当房产使用证明； 2、平面布置图（具体注明面积和功效区域等）。3、公司所在地食品药品监督管理局出具否已备案或尚未结案的证明。（四）药品仓库变更（新增仓库或变更仓库地址）1、仓库自有房屋产权证明，租赁房屋应提供该房屋的产权证明、租赁合同或其它正当房产使用证明。2、仓库的平面图及配备的设施设备目录。（五）经营范畴变更1、与经营范畴变更相适应的药学专业技术人员有关证明：涉及身份证、学历证书、药学专业技术人员确认证书或执业药师注册证(从业药师资格证)复印件；个人简历；任职文献；不在其它单位兼职的有效证明材料。2、有关的质量管理制度及有关的设施设备等状况。（六）驻店药师变更（备案） 公司应提供新任驻店药师执业药师注册证（从业药师资格证）或药学专业技术人员确认证书复印件(交验原件)、身份证复印件、健康体检证明及...
