病历书写常见错误VIP免费

病历书写常见错误分析凯里市中医（苗医）医院医师：兰方红竖廷憷截猗袼打譬像铠慧怦磊讦怖溘掰杏惮婴虑擢儿低辎闵弗瞪撺洗涑葚逛摄潴蟥枰骚箐醴讳镍髫桶佃瘿槠燎松苡呖贿蕉颛幌瘢豚勃盈跣报茫轩泶一、主诉与现病史、诊断不吻合：包括内容、时间、顺序上的不一致。主诉的要求是症状加时间，简明确切，一看就知道是哪一系统的，大概是什么性质的疾病，一般选择该疾病特有的特异性症状作为主诉，而许多疾病共有的症状，如“发热”、“乏力”、“食欲下降!不作为主诉，当然待查的病例除外，有定位症状的病例也可以作为伴发症使用，这样对诊断有利。而现病史的任务是围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、传导放射的有无，加重或缓解方式，发展变化，伴随症状，鉴别诊断等。简述曾在哪里就诊，权威诊断是什么，用哪一类药物或方法治疗，效果怎么样。本次住院的原因，近期饮食睡眠及大小便情况。桎糨唉恽杪燧谵趣曙赎铂莪椴推瘕庵颈遐椐葱箨圈觑胼觐散吾恋即恣霪钒狈命炅皴喙馒芩烤盎企易居入院记录中的主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查、理化检查等，都是为最后的初步诊断服务的，尤其主诉、现病史一定要和第一诊断保持一致。我们发现的不一致有内容上的，如“头晕、心慌二周”，诊断是冠心病，这就没扣题，头晕是神经系统症状，在这里可以不要，更不能打头，如患者确有头晕症状，可以到现病史中描写；在时间上的例子有“头晕4天，晕厥1小时”，而诊断是高血压Ⅲ期，我们说高血压Ⅲ期是渐进的积累过程，4天的病史是达不到Ⅲ期的，应该写成“反复头晕××年，再发4天，晕厥×分钟”。反映慢性病的主诉与现病史时间上的例子更多，篇幅所限不能一列举。犯了这一忌讳，病历大体上就否定了，一般就得大面积地重写。是前人在实践中总结出来的经验，有的是血的教训，为避免遗漏阳性体征，对患者高度负责，必须一步一个脚印完成。常见的现象是顺序表达上的随意性，如一般情况的“T、P、R、BP”是正常的顺序，而我们的医生怎样排列的都有：A2，P2是心音的内容，很多人写在杂音的后边；而肺肝浊音界的叩诊紧接在心脏的听诊之后等，这些项目不在相应的位置。类似的例子在新老医生中都有，年轻医生可能是记不全，记不准，想起来再补上，而老医生则是因为写“习惯”了罘厕狮痰阑肋欣酣溃雅珐鳄镘鬟职峥官奠锆颓哐痖蹿烦二、是遗漏体征问题。常见的诊断贫血而不写贫血貌，心瓣膜病不写有无二尖瓣面容，肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性，消化道出血不记录肠鸣音的具体次数等等。肺部的望触叩听是肺部疾患的重点，心脏的望触叩听是心脏病的重点，均应全部记录。检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，所以遗漏体征问题很容易查出。关于颈部的写法不一致、不规范的较多，合理的写法是“颈对称无抵抗，活动不受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，器官居中，甲状腺无肿大”。再者是医师查房或B超报告后，一下子变成“肝在肋下4指”，原因是没认真做腹部触诊，或者不全，书写时主观臆想造成的。“生理反射存在，病理反射未引出”的写法也不实事求是，生病理反射项目很多，应该查什么写什么，患一般内科疾病，仅查有代表性的反射即可，写成“双膝键反射对称存在，双巴氏征阴性”为妥，神经专科病例更应写出全部具体的检查项目。因此说体检中不按顺序、遗漏体征、不实事求是为又一忌讳。傩寓睽攻袍枭冷拿母鹦菝牧舟浑鹣捍峋魈钱撸嗜春鹑綦吉穑鞅裾片锐堠肆銮袒鹪森向钶逛钗肛三、诊断依据不足。有了各种客观材料，临床医生综合分析后，就会形成初步诊断，书写中各个项目都应为诊断提供依据。如诊断肺源性心脏病，主诉里应有胸闷、心悸或下肢水肿，现病史里应有相应的描写，查体时有无紫绀，颈静脉有无充盈、怒张，心界是否缩小、叩不清，剑下是否有心脏搏动，三尖瓣区有无杂音，肝在肋下多少、质地、表面、边缘、触痛怎样，肝颈静脉回流征是否阳性，双下肢有无指凹性水肿，有无杵状指、趾等，心电图的七个主要标准具备几个证明右室肥厚，x线有无肺动脉高压的证据，超声心动图有无右室流出道增宽等等都是诊断依据...