产科护士换错液体不良事件评析产科护士换错液体不良事件评析产科邵红侠不良事件经过实习护士误将次日液体为当日更换液体输入后患者发现错误错误结果两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量不良事件后果患者引起精神紧张，沟通后缓解满意责任护士道歉。产妇正常出院，对科室满意定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)原因分析1.护士长：1）日常工作督查不到位2.责任护士：1）责任心不强。2）带教不到位。缺乏经验。3）未严格三查九对。4）工作机械化.5）未按时巡视3.环境：1）制度流程不合理。2）治疗室液体安排不合理。3）贴次日液体时间不合理患者以及家属：对自己每日输液情况不了解整改1：护士长加强质控1.护士长加强日常工作督导2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带教老师培训3.高危时段护理管控，严格执行质控标准①手把手的教，以实习护士看为主，②放手不放眼，以实习护士做为主，③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）整改2：放手不放眼“三步曲”带教倾注真情，改善独生子女自我意识整改3：规范今日输液和明日输液放置整改4：改变明日输液贴瓶时间1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴，一般16:00之前完成2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴，16:00到18:00完成警钟长鸣：培养护士的慎独精神警钟长鸣：培养护士的慎独精神每个职业都需要“慎独”，护士工作性质每个职业都需要“慎独”，护士工作性质不同，面对的是人，关系到生命，更需要不同，面对的是人，关系到生命，更需要慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最高境界，是护士在没有任何外界监督时，高境界，是护士在没有任何外界监督时，仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操作，另一方面护理工作多数时间是个体独作，另一方面护理工作多数时间是个体独立承担。因此，护士的慎独修养直接关系立承担。因此，护士的慎独修养直接关系到护理质量。到护理质量。警钟长鸣：端正工作态度警钟长鸣：端正工作态度护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念，护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加强责任意识“差之毫厘，失之千里”，加强责任意识才是良好的动因，也是最佳出发点才是良好的动因，也是最佳出发点..责任责任意识对护士来说不是可有可无的，而是必意识对护士来说不是可有可无的，而是必须自我内修、点滴养成这种意识。责任意须自我内修、点滴养成这种意识。责任意识与工作职责的要求是紧密联系的识与工作职责的要求是紧密联系的•高危时段的护士长及时调配与高效管控能力•把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节•提升巡视质量，做到过程管控•增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关键操作指导及验证•培养带教老师的责任及荣誉感建议谢谢聆听
