大血管围术期脊髓保护VIP免费

大血管围术期脊髓保护国际心血管病中心中国学科学院北京协和医学院阜外医院SICU张永辉背景主动脉外科术后脊髓损伤发生率2–20%增加30天死亡率23.4%vs8%降低5年生存率25%vs51%分类：截瘫and轻瘫，急性and迟发性，短暂的and持续性截瘫：肢体远端不能拮抗重力轻瘫：需要辅助才能站立或者行走急性：麻醉苏醒即刻或者术后24小时内出现神经系统缺损迟发性：麻醉苏醒后一段时间才出现短暂：术后30天内一过性的脊髓损伤脊髓供血脊髓前动脉1根——运动区；脊髓后动脉2根——感觉区脊髓前动脉综合征运动觉，痛温觉缺失ThearteryofAdamkiewcz?Thecollateralnetworkconcept肋间动脉左锁骨下动脉－左椎动脉和颈神经根动脉腰动脉髂内动脉－马尾，腰椎和胸椎下段脊髓损伤的高危因素——患者主动脉病变范围，肋间动脉起自假腔外周动脉疾病(OR=6.6;95%CI2-21.9,P=0.002)肾功能不全GFR<30mL/min（OR=4.1,95%CI:2-21.9;P=0.04)高血压，术后需要高脊髓灌注压(OR=6.4;95%CI:2.6-18;P<0.05)COPD高龄TEVAR支架覆盖范围20cm增加30%增加1%危险增加3%支架覆盖脊髓供血网络重要分支(73%vs.24%;P=0.021)T8-T12肋间动脉、T9-L1肋间动脉左锁骨下动脉髂内动脉手术时间超过300min独立危险因素造影时间长，超过190min(OR=3.6;95%CI:1.0-12.7;P=0.04)大剂量造影剂(OR=3.736CI:1.054-13.242,P=0.041)术后低血压急诊手术，不充分的术前准备脊髓损伤的高危因素——操作脊髓损伤的防治方法早期识别神经保护策略保证脊髓灌注脊髓损伤的防治方法-早期识别术中运动神经诱发电位SSEPs和体感觉诱发电位MEPs识别重要的供血血管，进行重建指导脑脊液引流和血压管理，维持适当的脊髓灌注压存在局限性神经阻滞药物，局部缺血影响其敏感性需要专门的设备和专科医师参与高危病人，尽可能的不用镇静药物，尽早的进行神经系统查体脊髓损伤的防治方法-神经系统保护措施低温常温缺血时间5分钟，低温可耐受15分钟缺血降低代谢率稳定细胞膜结构减轻炎症反应和氧化应激所致缺血再灌注损伤糖皮质激素甲强龙能减轻脊髓水肿抑制中性粒细胞和多核巨细胞，抗炎作用纳洛酮增加脑脊液中谷氨酸盐含量（保护因素）脊髓损伤的防治方法-保持脊髓灌注缩短缺血时间分段阻断左心转流：左锁骨下动脉和髂内动脉等灌注尽可能多的重建供血血管，避免手术时间长充分止血，避免重要分支血管出血，造成窃血积极的呼吸道管理，氧疗避免低氧血症维持适当的血压MAP＞80mmHg维持合适的Hb（截瘫＞10g/L），增加氧供避免容量过负荷，CVP升高脑脊液引流，减少脑脊液压力，增加灌注压SCPP=MAP-ICP-CVP脑脊液引流术前应用，降低脊髓损伤发生率12.2％vs2.7%P＝0.03安全，并发症发生率1.5%头疼0.74%脑脊液漏0.64%蛛网膜下腔出血0.45%血性脑脊液71%感染0.2%导管折断0.1%预防性应用8~15mmHg15~20mL/h24-72小时治疗＜10mmHg（5mmHg）超过一周无改善拔除SCPP=MAP-ICP-CVPTEVAR思考高危因素无法重建肋间动脉，介入操作容易引起动脉粥样斑块脱落栓塞术中低血压防止措施阻挡T8-T12肋间动脉，重建左锁骨下动脉阻挡T9-L1肋间动脉，重建髂内动脉支架覆盖范围过长，分期进行脑脊液引流避免低血压ICU医生能做的与外科麻醉充分沟通，识别高危患者避免使用镇静药物，尽早神经系统查体运动神经诱发电位SSEPs和体感觉诱发电位MEPsMAP＞80mmHg，发生截瘫MAP＞100mmHg积极呼吸道管理，纠正贫血避免容量过负荷，维持有效循环的最低CVP脑脊液引流预防＜15mmHg72小时截瘫＜10mmHg（5mmHg）合理使用糖皮质激素适当应用罂粟碱等扩血管药物抗凝：血管重建困难，高凝，肋间动脉起自假腔结论主动脉外科围术期脊髓保护是一项系统工程充分术前评估，识别高危患者外科医生：缩短手术缺血时间重建供血血管麻醉医生：优化术中管理MAP，CSF引流监测MEP，SSEP监护医生：尽早识别MAP，CSF引流尽早康复锻炼Thanks！2018年6月24日