护理部陈琼2019年第三季度发生2例跌倒•2019年第三季度跌倒/坠床指标统计2019年入院人数评估人数评估率高危人数高危评估率跌倒人数跌倒发生率7月189189100%6100%008月184184100%6100%21.09%%9月168168100%1100%00合计541541100%13100%20.37%跌倒原因分析•患者入院后未及时对患者进行跌倒、坠床高危风险评估。•护士专业知识掌握不全面,对患者的评估不准确。•护士评估后未履行告知义务或告知不全面,未引起患者及家属的重视。跌倒原因分析•护士仅机械的对住院患者进行跌倒、坠床风险评估,但评估后未积极采取相应干预措施或仅采取部分干预措施。•未按照评估等级对患者进行相应护理及巡视。•患者发生病情变化时,未及时进行再评估。•患者及家属不重视或不配合。整改措施•加强入院时的风险评估,患者办理入院时即及时评估,严禁因评估不及时对患者造成伤害。•加强业务学习,熟练掌握专业知识。科室要针对不同层次的护士进行培训,提高护士素质。•整改措施•做好健康宣教,对高危患者除科室做好相应的防范措施外,还应强调家属陪护的重要性,反复强调应重点注意的问题,使家属真正掌握,得到患者及家属的重视,并告知如何配合。整改措施•加强对高危患者的管理,对有跌倒史或评分大于4分的患者应悬挂警示标识,加强巡视。积极采取相应的护理干预措施,严防患者跌倒、坠床事件发生。整改措施•高危病员做好交接:在护士信息栏内标注高危信息,重点做好轮换陪床的教育。夜班护士加强巡视,及时发现患者的安全隐患,保障患者安全。•病人发生病情变化时及时再评估,以便及时了解患者的病情,正确采取相应护理干预措施。整改措施•制定住院患者发生跌倒、坠床后的伤害程度分级认定程序,有利于医护人员对患者病情的全面了解及对跌倒、坠床患者采取正确的治疗和护理措施,尽量减少对患者的伤害。2019年第四季度无跌倒/坠床发生•2019年第四季度跌倒/坠床指标2019年入院人数评估人数评估率高危人数高危评估率跌倒人数跌倒发生率10月209209100%1100%0011月196196100%6100%0012月193193100%5100%00合计598598100%12100%002020年第一季度无跌倒/坠床发生2020年第一季度跌倒/坠床指标2020年入院人数评估人数评估率高危人数高危评估率跌倒人数跌倒发生率1月162162100%00002月136136100%6100%003月133133100%9100%00合计431431100%15100%00