- 1 - 河 南 省 排 污 许 可 证审批表申请排放污染物类型： 1 、水污染物□； 2 、大气污染物□申请排污许可证情况： 1 、初次申领□ 2 、换 证 □申 请 单 位（盖章）：填报日期：年月日河南省环境保护厅制- 2 - 填 报 说 明一、初次申领、换发排污许可证的企业（简称申报企业），均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责
二、初次申领正式或临时排污许可证的排污单位，除填报本表外还须提供以下材料：（一）申报企业排放污染物许可证申请文件；（二）排污许可证的申请报告，填写排污许可证审批表；（三） 建设项目环境影响评价批准文件、环境保护验收批准文件；（四）有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件；（五） 排污口规范化验收材料；应当安装污染物排放自动监控设施的，须提交自动监控设施的验收材料
三、许可证到期换证或遇重大事项变更（主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化）申请换证者， 除须提交排污许可证正、副本，并提交：申报企业排放污染物许可证申请文件；有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件
若仅仅是企业法人、企业名称发生变更申请排污许可证换证，只需提供企业排污许可证换证申请文件和相关证明材料
四、企业申请排污许可证时，要以企业排污许可证申请文件为主报材料， 本表及其他证明材料合订为其附件
附件材料应为原件或原件复印件
五、申请排污许可证时要报送本表及相关证明材料一份，交华龙区环保局办理
- 3 - 表一、排污单位基本情况单位名称单位详细地址邮政编码经济性质行业类别所在流域组织机构代码法定代表人联系人联系电话现有工程环评批复文号及验收文号排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固
