关于尼莫地平组液外渗不良事件分析及整改措施ICU基本情况事件回顾临床表现及分级原因分析整改措施目录一、基本情况病情介绍：ICU12床何显琼女56岁住院号：800633284于4月19日入ICU。诊断：右侧颈内动脉破裂出血，意识呈昏睡状，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体偏瘫，体温高热，持续冰毯冰帽物理降温，四肢肢端凉，予棉被保暖。急查电解质钾：2.46，遵医嘱予静脉补钾，持续尼莫地平組液泵入。一、基本情况事件基本情况：01：00上下夜交班时，查见右前臂内侧静脉留置针穿刺点周围皮肤发白，周围皮肤肿胀，立即报告医生及护士长，遵医嘱回抽周围渗液并拔出留置针，局部予地塞米松湿敷，并抬高右前臂。03:00查见原发白处皮肤有水泡形成，部分破溃，创面红润，再次报告医生及护士长，遵医嘱在无菌技术下抽吸水泡，继续予地塞米松湿敷，持续抬高患肢。二、事件回顾1、16:30交接班时查见病员右上肢有两颗留置针，分别位于右侧手背及右前臂内侧，手背留置针穿刺处未见肿胀，回血良好，常规液与钾組液走于此通道，右前臂留置针被约束带覆盖，当时查见穿刺处未见肿胀，尼莫地平組液单独走于此通道。交班者杨玉婷主动提出立即将尼莫地平組液移至手背留置针，接班者冯晓红，董苏增继续接下个病人。二、事件回顾2、病人入院以来，持续低钾，遵医嘱予静脉补钾，患者外周血管情况差，穿刺困难，与医生沟通建议穿深静脉置管，医生认为病员钾低，穿深静脉过程中易诱发心律失常，故暂不予深静脉穿刺。二、事件回顾3、4月19号上夜转入5人，转出2人，介入手术2人，夜间较忙，每次给病人加液时只查看手背留置针，忽略右前臂留置针。三、临床表现及分级级别临床表现0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。3皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤紧绷、半透明状、有渗出，皮肤变色、有瘀斑、肿胀，呈可凸性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛。三、原因分析认知因素液体外渗对病情、用药评估不到位高浓度药物认知不足药物性质了解不充分CVC置管落实不到位医生穿刺技术差医护沟通不到位医生评估病人血管观念缺失医务人员责任心缺失医护风险意识缺失惰性思想严重交接班责任落实不到位发现处理落实问题不及时病人原因偏瘫病危意识不清病程长血管弹性差药物原因长期补钾未及时建立CVC持续尼莫泵入管理因素行为因素及其他工作安排不合理工作效率低工作重点把握不到位人员分配不合理人员协作能力差人力资源紧张病员病情重病员熟练增加工作人员数量少质控安全把握不到位重点问题把握不全面组内信息沟通不及时组长职责落实不到位细节把握不足偏置针材质差留置针留置不当穿刺培训不到位穿刺部位不当针头固定不当约束不当约束部位不当约束知识缺乏约束制度不完善约束培训不到位约束评估不到位留置针功能评估意识差穿刺技术差护士年资低四、整改措施科室建立健全的交接班制度，组长组织进行学习，加强交接班制度落实。本组建立特殊事件交接本，交接班时记录观察重点，落实到位。充分评估病员用药及血管情况，除特殊药物需单独通道及需要双通道输液的病人外，尽量只保留一个静脉通道，便于观察。对于需要穿深静脉的患者，与医生充分沟通，并落实。穿刺留置针时尽量避开患肢及不宜观察处。专人负责静脉通路的管理，管床护士也要清楚相关情况。组长接完班后，整体把控病人质量，做到重点病人心中有数。组员职责明确，协调配合。四、整改措施科室培训低年资护士静脉输液技术操作。护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。根据工作实行弹性排班。ThankYou.Questions
