下载后可任意编辑提高护理记录质量管理的探讨|实验室质量管理探讨提高护理记录质量管理的探讨|实验室质量管理探讨 摘 要 目的：探讨如何提高护理记录，减少护理纠纷的发生。方法：对20XX～20XX 年的护理文书进行原因分析，找出存在问题。结果：使护理记录书写缺陷遏制在护理记录形成的过程中。结论：通过培训，法律规范护理文书的书写，防范了护理纠纷，提高了护理质量。 关键词 护理文件 质量管理 护理文件是病案资料的重要组成部分，是护士执行医嘱和对患者病情的客观记录，在医疗争议时有着举证作用。一份内容完整、重点突出的护理文件，不仅可以作为护理质量的评价内容，同时也是患者接受护理服务的证明，因此护士法律规范书写护理文件，既达到准确记录患者的病情和治疗，又有效保护护理人员的合法权益，显得尤为重要。我院护理部在抓临床护理工作质量同时加强护理文件书写质量管理，特设专人负责对护理文件记录进行检查，每个科室护士长和负责护理文件的质控员每周对科室在架病历进行检查，并对发现问题的原因进行分析，针对产生的问题实行相应的对策。 资料与方法 20XX 年 6 月～20XX 年 6 月抽查在架病历和出院病历 1630 份，发现护理文件书写存在问题共计 10 项 460 份。统计分析，见表 1。 原因分析 部分护士法律意识不强，缺乏自我保护意识，记录时不仔细，涂改、代写 、代签名，有的为了保存页面的干净，使用刀片刮去原有的字迹或整页重抄，这样给人的印象是企图改变或隐藏信息使信任度大打折扣。 医护之间缺乏及时沟通，医护之间由于收集患者信息渠道、方法不同、看问题角度不同，也因部分患者提供信息太随意，医护之间缺乏及时沟通导致医护记录不吻合。例如同一患者的药物过敏史医护记录不一致。护理记录质量管理不到位，有的护士在记录时，仅仅延续上一班的护理记录，对新发生的情况1下载后可任意编辑没有反映或内容不连贯，不能反映患者的病情变化及治疗护理效果。 专科知识及书写能力有待提高，从工做年限上分析，低年资护士缺陷发生率明显要高。由于对临床实际中护理记录掌握欠熟练，病情观察抓不住重点，不能及时预见病情进展及相关并发症。如患者入院时有压疮，仅记录给予压疮护理 1 次，无压疮的部位、大小、皮肤的颜色、溃烂的深度处理方法及效果记录。 重点时间段的记录存在缺陷较多，护理人员缺编，治疗护理工作繁忙，书写时间得不到保证。如晚夜班或节假日护理人员较少时，上班忙于治疗性...
