四川省产前诊断（筛查）技术服务 申 请 书 申请单位: 主管部门： 法人代表： 申请日期： 年 月 日 四 川 省 卫 生 厅 申 请 单 位 名 称 ╳╳医院 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）妇幼保健院（ ） 其它： 单位地址 ╳╳ 邮 编 ╳╳ 联系电话 00000000 传 真 00000000 法人代表 ╳╳ 联系电话 00000000 所有制形式 ╳╳ 机构评审等级 ╳╳ 隶书属关系 ╳╳ 服务方式 ╳╳ 总床位数 ╳╳张 主管单位 ╳╳ 申请建立产前诊断技术服务机构名称 ╳╳ 申请开展的项目 （请在申请开展项目的前面划勾） 1、遗传咨询 2、医学影像 3、生化免疫 4、细胞遗传 5、分子遗传 6、产前筛查 是否建立医学 伦理委员会 是（ ） 否（ ） 产前诊断机构负责人情况 姓 名 性 别 出生年月 学 历 职 称 职 务 所 学 专 业 从事专业 从事本专 业年限 从事产前诊断技 术服务的状况 专职（ ） 兼职（ ） 执业医师资格证 有（ ） 无（ ） 母婴保健技术 考核合格证书 有（ ） 无（ ） 专业培训时间和地点 医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人： 年 月 日 医疗机构意见 负 责 人： 公 章 年 月 日 所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见： 负 责 人： 公 章 年 月 日 应该提交的附件材料： 1 、《医疗机构执业许可证》副本 2 、可行性报告 3 、医疗保健机构基本情况 4 、开展产前诊断技术服务的机构设置 5 、开展产前诊断技术服务的机构人员配备 6 、开展产前诊断技术服务的机构的设备配置 7 、开展产前诊断技术服务的机构的技术条件 8 、开展产前诊断技术的规章制度 9 、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件 1 0 、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况 1 1 、当地卫生行政主管部门批准设置文件 附表1 产前诊断技术服务人员配备情况 姓名 性别 年龄 学历 所学专业 从事专业 从事本专业年限 从事产前诊断技术服务的状况（专职或兼职） 是否有执业医师资格证 是否获得母婴保健技术考核合格证书 专业培训时间和地点 附表2 产前诊断技术服务设备配备情况 部门 设备名称 数量 购置日期 设备状况 备注 附表3 产前诊断技术服务房屋情况 部门 房屋用途 间数 面积m 专用、兼用 备注
