附件 2 编号：《药品经营许可证》(零售 )验收申请书筹建企业名称申请人须知1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》 、《药品经营许可证管理办法》 ，并确知申请人享有的权利和履行的义务
2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任
3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4 纸
5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字
6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页
申请时间：年月日长治市食品药品监督管理局制《药品经营许可证》 (零售)验收提交的材料、证件序号材料名称1《药品经营许可证》验收申请书2 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件3 除筹建资料中已提供人员外的其他药品从业人员身份证、毕业证的复印件4 企业从业人员花名单5 药品从业人员健康证、培训证的复印件6 企业营业场所和仓库的平面布置图7 房屋产权证明或租赁合同8 企业质量管理制度目录9 企业营业场所和仓库的设施、设备目录药品零售企业验收申请基本情况筹建企业名称注册地址邮政编码仓库地址联系电话经营方式经营类型注册资金经营范围法定代表人职务职称学历从 事 药 品 管理工作年限企业负责人职务职称学历从 事 药 品 管理工作年限质量负责人职务职称学历从 事 药 品 管理工作年限处方审核员职务职称学历从 事 药 品 管理工作年限联系人电话传真质量管理机构情况岗位姓名职称学历备注质量负责人质量验收员质量养护员营业场所设施、设备情况仓库设施、设备情况营业场所电脑数量及用途仓库电脑数量及用途法定代表人或负责人签字：年月日被委托人签字：年月日现场检查情况检查成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月日审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意
