济源市校外培训机构设立审批表申办机构名称联系电话申办机构详细地址举办者申办人性别政治面貌文化程度身份证号 码家庭住址法人( 组织) 信用状况住所开办场所总面积教案面积场地权属自有□租赁□其他□消 防安 全房屋安全培训活动培 训对 象培 训规 模培 训学 科培 训时 间培 训进 度所 在楼 层教师和管理人员教师 * 人，管理人员 * 人，共计 * 人，其中持教师资格的有* 人，持其他资质的 * 人，安全管理人员 * 人。校长 *，*文化程度， *年龄， * 面貌， * 职称，* 身份证号， * 年管理经验，曾在 * 单位任（兼） *职务办学投入办学投入 * 元（ * 人，各自出资 * 以* 方式占比 *，），均为自筹培训项目中小学文化课辅导*** 持*语文教师资格证书及编号*** 持*数学教师资格证书及编号*** 持*英语教师资格证书及编号*** 持*物理教师资格证书及编号*** 持*化学教师资格证书及编号*** 持*生物教师资格证书及编号*** 中心校初审意见：经办人：单位（章）年月日镇（办）审核意见：经办人：单位（章）年月日主管科室审核意见 ; 经办人：单位（章）年月日
