- 1 - / 7 浙江中医药大学大学生校外实践教育示范基地建设项目申报书项 目 类 别：基 地 名 称：申 报 学 院：依 托 单 位：基 地 负 责 人 ：联 系 电 话：填 报 日 期：浙江中医药大学教务处年月2 / 7 填写说明．本项目申报须附学校 （或学院）与基地依托单位正式签订的 《合作培养协议书》，作为申报支撑材料；. 申报表中各项内容用 “小四”号仿宋体填写。 表格空间不足的，可以扩展。3 / 7 一、申报基地基本情况校外实践基地名称基地依托单位基本情况单位名称单位性质（国有、集体、民营等）单位注册资金主营业务法人代表现有员工数主管单位高级以上职称人数中级职称以上人数现有与高校合作情况序号合作学校主要内容基地基本情况地址占地面积基地建立时间是否签订正式合作协议协议签订时间协议合作年限近三年年均接待实践大学生人数基地近三年年均为社会培训人次基地涉及专业名称及数量涉及专业年招生数涉及专业在校生数涉及专业累计毕业生数师资队伍专任教师总数（人）其中：高级职称教师数（人）中级职称教师数（人）初级职称教师数（人）具有行业企业经历的教师（人）具有高级工、技师、工程师等职称的教师（人）兼职教师总数（人）4 / 7 基地负责人情况校方负责人姓名出生年月性别单位职务专业技术职务学历学位电子邮箱联系电话主要职责主要经历依托单位负责人姓名出生年月性别单位职务专业技术职务学历学位电子邮箱联系电话主要职责主要经历5 / 7 二、基地建设方案（包括现有基础、建设目标、建设思路、主要举措、建设进度、预期成果、实践形式、实践内容、接纳学生数量等）（请加页）
