浙 江 省 排 污 许 可 证申请表单位名称单位地址法定代表人(主要负责人)所在经度° ′ ″所在纬度° ′ ″所在流域环境空气质量标准水环境质量标准生态功能区划生产(经营)范围持证单位基本情况所属行业产生污染物的主要工艺、设备主要工艺流程:主要设备名称规格型号数量污染物处理方式和流程废水:废气:污染物排放标准废水:废气:生产场地和排污口示意图(粘贴处)注: 1.示意图应明确排污口(排气筒)的数量、位置、编号。主要污染物排放总量许可情况一、水主要污染物许可情况二、大气主要污染物许可情况主要污染物种类许可排放浓度(mg/m3)许可排放总量(吨 /年)总量减排要求数量时限三、排污权有偿使用情况主要污染物种类排污权有偿使用情况备注数量(吨)价格(元 /吨)四、排污权交易情况废水排放量(吨/年)主要污染物种类许可排放浓度(mg/L)许可排放总量(吨 /年)总量减排要求纳管排环境纳管排环境数量时限主要污染物种类排污权交易情况交易时间备注出让数量(吨)受让数量(吨)年度主要污染物排放控制情况(共印 5 页,每年度 1 页)一、主要产品产量主要产品名称1 产量主要产品名称2产量主要产品名称3产量主要产品名称4产量二、废水排放口编号或名称排放量(吨)排放方式排放去向化学需氧量氨氮浓度(mg/L )总量(吨)浓度(mg/L )总量(吨)浓度(mg/L )总量(吨)合计—————三、废气排放口编号或名称二氧化硫氮氧化物浓度( mg/m3)总量(吨)浓度( mg/m3)总量(吨)浓度( mg/m3) 总量(吨)合计———