巨幼红细胞性贫血一、病因1.摄人不足。2.吸收和利用障碍。3.需要量增加。4.先天贮存不足。二、发病机制1.叶酸缺乏,维生素B12缺乏→四氢叶酸下降→核苷酸合成下降→DNA合成下降,RNA合成正常→细胞分裂、增殖下降→细胞巨幼变,细胞数量下降→红细胞数下降,白细胞数下降,血小板合成下降。二氢叶酸还原酶的作用,变为具有活性的THFA,THFA是体内转移一碳基团的辅酶,这些基团来自一些氨基酸的分解代谢和甲酸等化合物,可连接在THFA的分子上,并可转移至其它中间代谢物上,参与核酸等重要化合物的合成,如参与嘌呤的合成,嘧啶的生物合成,氨基酸的转化以及甲酸盐的生成和利用。维生素B12①使无活性的甲基THFA变为有活性的THFA,提高了叶酸利用率;②促进叶酸进入细胞内;③参与脱氧胸腺嘧啶核苷酸的生成,由上可见,维生素B12缺乏是通过叶酸代谢障碍,引起DNA合成失常,故其引起贫血的临床表现和形态学变化,难与叶酸缺乏引起的贫血区别,这说明为什么维生素B12可使叶酸缺乏的贫血好转,以及大量叶酸能改变维生素B12缺乏的血液学变化的现象;④维生素B12能促使脂肪代谢产物参与三羧酸循环,维生素B12缺乏→甲基丙二酸转变为琥珀酸过程受影响,这一作用与神经髓鞘中脂蛋白的形成有关.保持中枢和外周有髓鞘的神经纤维的完整功能维生素B12缺乏时,上述神经纤维发生病变,出现精神神经症状.叶酸不参与此代谢,不能改变维生素B12缺乏所致的神经系统损害,叶酸增加造血细胞对维生素B12的利用,故可加剧神经系统的症状。三、临床表现1.一般表现:轻度水肿,毛发稀疏、发黄。2.贫血表现:面色蜡黄、疲乏无力。骨髓外造血反应,常伴有肝、脾、淋巴结肿大。3.精神神经症状:表情呆滞、嗜睡、对外界反应迟钝、少哭或不哭、智力发育和动作发育落后、甚至倒退,如原来已会认人、会爬等,病后又都不会,此外尚有不协调和不自主的动作,肢体、头、舌甚至全身震颤、肌张力增强,腱反射亢进,踝阵挛阳性,浅反射消失,甚至抽搐。4.消化系统症状:食欲不振、舌炎、舌下溃疡等。四、实验室检查(一)血象1.红细胞数下降大于血红蛋白量的下降。2.中央淡染区不明显、染医学教|育网搜集整理色较深、轻度大小不均,偶见幼红细胞,可见嗜多色性及嗜碱性点彩红细胞。3.MCV>94μm2,MCN>32pg,MCNC为32%~36%,呈大细胞正色素性贫血。4.白细胞数稍低,粒细胞核分叶过多,分叶可超过5个以上,故对早期诊断有重要意义。5.血小板计数可减低。(二)骨髓象1.骨髓增生活跃,以红细胞增生为主。2.红细胞胞核发育医学教|育网搜集整理落后于胞浆,显示浆老核幼。这种细胞胞体增大、胞核大、染色质疏松的现象,称之为巨幼变。3.粒细胞系统中,晚幼粒和杆状核粒细胞亦可见巨幼变。4.巨核细胞中出现核分叶过多。(三)血生化检查1.血清维生素B12含量测定,正常值为200~800ng/L.如<100ng/L提示缺乏。2.血清叶酸含量测定,正常值为5~6μg/L。<3μg/L提示叶酸缺乏。五、治疗(一)一般治疗及改善饮食(二)药物治疗1.主要应用维生素B12100μg/次每周肌注2次,连用数周,直至血象恢复正常。2.对叶酸缺乏者,口服叶酸5mg,每日3次,连用数周,直至血象恢复正常。3.疗效判定有效者在服药2~4天后,网织红细胞开始上升,4~7天可达到高峰,2~6周后红细胞数及血红蛋白恢复正常。